宮頸部分切除術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變殘留和復(fù)發(fā)效果

孔守芳，戴淑真，孫選，姚勤

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)婦科，山東 青島 266033； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科)

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宮頸部分切除術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變殘留和復(fù)發(fā)效果

孔守芳1，戴淑真2，孫選1，姚勤2

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)婦科，山東 青島 266033； 2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科)

目的 探討宮頸部分切除術(shù)和再次宮頸錐切術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)殘留和復(fù)發(fā)的效果。方法因?qū)m頸CINⅡ～Ⅲ期行宮頸錐切后復(fù)發(fā)病人55例，其中30例給予宮頸部分切除術(shù)(宮頸切除組)，25例行二次宮頸錐切術(shù)(宮頸錐切組)。術(shù)后隨訪，檢測病人人乳頭瘤病毒(HPV)、液基細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果隨訪半年,宮頸切除組無病人細(xì)胞學(xué)異常；宮頸錐切組病人4例細(xì)胞學(xué)異常(16%)，陰道鏡活組織學(xué)檢查無異常，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.49，P<0.05)。隨訪1年，宮頸切除組無細(xì)胞學(xué)異常病人；宮頸錐切組8例(32%)鱗狀上皮內(nèi)高度病變,組織學(xué)證實(shí)復(fù)發(fā)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.23，P<0.05)。宮頸切除組半年內(nèi)30例(100%)HPV感染轉(zhuǎn)陰，宮頸錐切組15例(60%)轉(zhuǎn)陰，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.66，P<0.05)。宮頸切除組與宮頸錐切組相比較，術(shù)后不適癥狀發(fā)生率差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論 宮頸部分切除術(shù)較再次宮頸錐切術(shù)能更好地預(yù)防CIN殘留或復(fù)發(fā)。

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；錐形切除術(shù)；復(fù)發(fā)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌的癌前病變，可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。CINⅠ、Ⅱ和Ⅲ期進(jìn)展為宮頸癌的概率分別為15%、30%、45%。隨著宮頸疾病“三階梯”診斷的開展，越來越多的宮頸癌前病變被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，且其發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，宮頸錐切成為治療CIN的主要手術(shù)方式。術(shù)后隨訪顯示，高級別CIN病人較正常人群宮頸癌發(fā)生率高，其主要原因是高級別CIN殘留或復(fù)發(fā)。CIN殘留或復(fù)發(fā)的治療目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究對CIN殘留或復(fù)發(fā)行宮頸部分切除術(shù)及再次宮頸錐切術(shù)的病人進(jìn)行隨訪，以明確更好的治療和預(yù)防CIN殘留和復(fù)發(fā)的手術(shù)方式。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年1月—2013年1月，青島大學(xué)附屬醫(yī)院及青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)收治、因?qū)m頸CINⅡ～Ⅲ期行宮頸錐切后殘留或復(fù)發(fā)[1]病人55例，首次宮頸錐切病理證實(shí)切緣干凈，且完成生育。30例(CINⅡ期10例，CINⅢ期20例)確認(rèn)復(fù)發(fā)后給予宮頸部分切除術(shù)(宮頸切除組)，其中含有1例殘留病例，病人年齡35～55歲，平均(42.26±4.36)歲；25例(CINⅡ期8例，CINⅢ期17例)確認(rèn)殘留或復(fù)發(fā)后行二次宮頸錐切術(shù)(宮頸錐切組)，病人年齡32～55歲，平均(40.27±7.84)歲。兩組病人再次手術(shù)前宮頸人乳頭瘤病毒(HPV)檢測均陽性。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 宮頸錐切組：由盧戈碘不著色部位外側(cè)0.5 cm進(jìn)刀，6號擴(kuò)張棒指引，行錐切錐高2.0～2.5 cm，縫扎止血并縫合宮頸成形。宮頸切除組：宮頸膀胱間隙及宮頸直腸間隙、陰道壁黏膜下注射去甲腎上腺素分離，于穹隆部環(huán)行切開陰道壁黏膜，將陰道壁袖套式縫合包裹宮頸；上推膀胱及直腸，庫克鉗鉗夾切斷膀胱宮頸韌帶，縫扎止血；于宮頸外口上方2.5 cm處切除宮頸及長約1.0 cm陰道壁，6號擴(kuò)張棒置宮頸管指引，連續(xù)鎖邊縫合宮頸殘端止血，環(huán)扎宮頸1周；可吸收線間斷對應(yīng)縫合宮頸殘端。即形成新陰道壁宮頸。兩種術(shù)式宮頸管均放置生物蛋白膠。

1.2.2 隨訪 兩組病人均于二次手術(shù)后1個(gè)月復(fù)查宮頸創(chuàng)面愈合情況， 3、6、9、12個(gè)月分別行HPV檢測及宮頸細(xì)胞學(xué)檢測，若發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異常則給予陰道鏡檢查+活組織病理檢查及宮頸管搔刮術(shù)。記錄病人二次術(shù)后影響日常生活的不適癥狀，包括宮頸管粘連、腰骶部疼痛、性交痛等發(fā)生情況，月經(jīng)周期及經(jīng)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率的比較

隨訪半年,宮頸切除組病人細(xì)胞學(xué)檢查均陰性；宮頸錐切組病人細(xì)胞學(xué)異常4例(16%)，2例出現(xiàn)非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)，2例為低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)，陰道鏡活組織病理檢查無異常，兩組比較差異有顯著性(χ2=4.49，P<0.05)。隨訪1年，宮頸切除組無殘留和復(fù)發(fā)病例，而宮頸錐切組出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例8例(32%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.23，P<0.05)。

2.2 兩組術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率的比較

隨訪半年，宮頸切除組全部30例病例HPV皆轉(zhuǎn)陰(100%)，宮頸錐切組轉(zhuǎn)陰15例(60%)，兩組比較差異有顯著意義(χ2=14.66，P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后愈合及不適癥狀比較

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，兩組創(chuàng)面均愈合良好；術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，宮頸切除組出現(xiàn)月經(jīng)改變、腰骶部疼痛、性交痛5例(16.7%)，宮頸錐切組出現(xiàn)上述癥狀3例(12.0%)，均無宮頸管粘連發(fā)生，兩組差異無顯著性(P>0.05)。術(shù)后半年兩組病人均無明顯不適。

3 討 論

宮頸癌是病因明確的感染性疾病,從高危HPV感染到發(fā)生CIN再到發(fā)生宮頸癌需要數(shù)十年的時(shí)間。但高級別CIN若不治療將可能會(huì)有31.3%的病人在30年內(nèi)發(fā)展為浸潤癌,而治療并預(yù)防復(fù)發(fā)的病人發(fā)展為浸潤癌者僅占0.7%。宮頸癌前病變到宮頸癌這段較長的時(shí)間窗使宮頸癌成為一種能通過篩查有效降低腫瘤發(fā)生率的疾病。

宮頸錐切術(shù)是有效治療高級別CIN的一種手術(shù)方式，目前CINⅡ的治療可采用宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)和冷刀錐切術(shù)，CINⅢ治療多采用冷刀錐切術(shù)。畢雪玲[2]研究顯示，LEEP雖然在痊愈率上與冷刀錐切術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其術(shù)后脫痂出血量大于月經(jīng)量的發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口愈合時(shí)間方面均優(yōu)于冷刀錐切術(shù)。但SHIN等[3]研究顯示，超過45歲的CIN病人LEEP術(shù)后非陰性切緣發(fā)生率明顯高于冷刀錐切術(shù)后病人。李玉芳等[4]研究顯示，宮頸管搔刮陽性和手術(shù)病理切緣陽性是LEEP術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。宮頸冷刀錐切手術(shù)是治療高級別CIN經(jīng)典的手術(shù)方法，可以有效切除病變部位，且不引起切緣組織碳化，不影響病理結(jié)果判斷。本文病人首次錐切均采用宮頸冷刀錐切術(shù)。但即使宮頸冷刀錐切術(shù)后切緣干凈，CIN仍有一定的殘留和復(fù)發(fā)率。

CIN術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)機(jī)制復(fù)雜。有研究顯示，宮頸病變治療后HPV持續(xù)陽性預(yù)示病灶殘留或復(fù)發(fā)[5]。不同研究報(bào)道宮頸錐切術(shù)后的HPV轉(zhuǎn)陰率不同，徐曉燕等[6]曾報(bào)道宮頸錐切后HPV轉(zhuǎn)陰率達(dá)72.1%，認(rèn)為高轉(zhuǎn)陰率可能與宮頸錐切范圍大且切緣陰性有關(guān)。宮頸錐切術(shù)后HPV轉(zhuǎn)陰率與預(yù)后密切相關(guān)。目前，對于不同手術(shù)方式對HPV轉(zhuǎn)陰率的影響意見不同。有學(xué)者認(rèn)為，CINⅡ～Ⅲ期病人采取宮頸錐切術(shù)不僅能完全切除宮頸病灶組織，而且能同時(shí)清除HPV感染，尤其對一些要求保留生育功能的年輕病人，宮頸錐切范圍已足夠，可完全替代全子宮切除術(shù)[5]。但臨床仍常見宮頸錐切后HPV持續(xù)陽性現(xiàn)象。

美國陰道鏡與宮頸病理協(xié)會(huì)(ASCCP)指南及美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南均指出，初次錐切后切緣陽性病人可選擇的治療方式包括密切隨訪、再次行宮頸病變診斷性切除或全子宮切除；錐切后復(fù)發(fā)病人可選擇宮頸病變診斷性切除或全子宮切除。目前，國內(nèi)對CIN錐切后復(fù)發(fā)病人的治療無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，部分病人行子宮切除或者再次宮頸錐切術(shù)，對于術(shù)后隨訪情況少有報(bào)道。向禮兵等[7]研究顯示，對于初次錐切術(shù)后有病灶殘留或病變復(fù)發(fā)的年輕病人，再次行錐切術(shù)可以切除殘留或復(fù)發(fā)的宮頸病變組織而保留生育功能，并有可能發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)未被發(fā)現(xiàn)的浸潤性癌，但對于再次手術(shù)后復(fù)發(fā)殘留情況無進(jìn)一步報(bào)道。本研究中采用部分宮頸切除術(shù)治療高級別宮頸CIN復(fù)發(fā)，HPV轉(zhuǎn)陰率明顯高于宮頸錐切組，且隨訪1年無復(fù)發(fā)，較宮頸錐切組能更好地預(yù)防高級別CIN殘留和復(fù)發(fā)。該手術(shù)切除部分宮頸，未切斷主韌帶，保留子宮體，保留了病人的生育功能，較子宮切除術(shù)對卵巢血供影響小，不影響卵巢的功能，對于年輕的已生育的CIN殘留或復(fù)發(fā)病人有積極的治療意義。國外文獻(xiàn)將CIN伴有VIN和(或)VAIN(病變可同時(shí)或先后發(fā)生)稱為多中心上皮內(nèi)瘤變，其發(fā)病率約占CIN的4.4%[8]。也有報(bào)道指出，90%的VAIN或陰道濕疣病灶位于陰道上段，原因?yàn)閂AIN可能是CIN病灶的延伸，也可能是與宮頸病變病灶共同存在的衛(wèi)星病灶[9]。

本文研究中采用的部分宮頸切除術(shù)較再次宮頸錐切術(shù)手術(shù)范圍大，且操作復(fù)雜，但隨訪兩組病人術(shù)后創(chuàng)面愈合情況及并發(fā)癥無明顯差異；手術(shù)后半年病人均無明顯不適。但部分宮頸切除術(shù)式可能造成病人宮頸功能不全。PLANTE 等[10]研究結(jié)果顯示，陰式宮頸切除術(shù)病人早期流產(chǎn)率約為16%，晚期流產(chǎn)率約為4%。本研究中病人均完成生育，未將年輕有生育要求病人入組，未進(jìn)行術(shù)后妊娠及流產(chǎn)發(fā)生率研究。

綜上所述，部分宮頸切除術(shù)可以有效治療高級別CIN殘留或復(fù)發(fā)的年輕病人，且保留了病人生育功能，不影響卵巢血供，較再次宮頸錐切術(shù)能更好地清除HPV感染，有效預(yù)防CIN的殘留或復(fù)發(fā)。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

PARTIAL RESECTION OF CERVIX IN PATIENTS WITH RESIDUAL OR RECURRENT CERVICAL INTRAEPITHELIAL NEOPLASIA

KONGShoufang,DAIShuzhen,SUNXuan,YAOQin

(Department of Gynaecology, The Affiliated Hiser Medical Group of Qingdao University Medical College, Qingdao 266033, China)

ObjectiveTo explore the significance of partial resection of cervix and re-conization for residual or recurrent cervical intraepithelial neoplasia (CIN).MethodsFifty-five patients with post-conization recurrence of stage Ⅱ-Ⅲ CIN were enrolled, of whom, 30 underwent partial resection of cervix (PRC) and 25 underwent second cervical conization (SCC). Post-ope-rative follow up was carried out to detect HPV, liquid-based cytology and histology, and record their adverse reactions.ResultsA followed up of six months showed no cytological abnormalities in PRC group, and in SCC group, cytological abnormalities were found in four (16%) patients, the difference was staistically significant (χ2=4.49,P<0.05), vaginoscopic biopsy being normal. A follow-up of one year demonstrated that in PRC group, no patients with abnormal cytology were observed, and in SCC group, eight (32%) patients with abnormal cytology, with high pathological changes, confirming recurrence, the statistical difference between the two groups was significant (χ2=11.23,P<0.05). With regard to HPV infection, within half year after surgery, 30 cases (100%) in PRC group returned to negetive, and in SCC group,15 (60%) returned to normal (χ2=14.66,P<0.05). There was no difference between the two groups in regard to post-operative unwell symptoms (P>0.05).ConclusionPartial resection of cervix is better than re-conization in terms of prevention of residual or recurrence of cervical intraepithelial neoplasia.

cervical intraepithelial neoplasia; conization; recurrence

2014-11-02;

2015-04-23

青島市科技局科研基金資助項(xiàng)目(13-1-3-118-jcl)。

孔守芳(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師。

戴淑真(1951-)，女，碩士，教授，博士生導(dǎo)師。

R711.74

A

1008-0341(2015)04-0433-03