郭利平治療胸痹驗案2則

郭利平治療胸痹驗案2則

★齊記(天津中醫藥大學天津 300193)

關鍵詞：胸痹；瓜蔞薤白半夏湯；生脈飲

胸痹是指以胸部悶痛甚則胸痛徹背、氣短、喘息不得臥等為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背、背痛徹心，為臨床常見病、多發病。胸痹最早見于《黃帝內經》，《素問·痹論篇》有云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐。”闡述胸痹的病機在于“脈不通”。當今臨床胸痹的辨證多在于辨別虛實。郭利平教授在胸痹的辨證上有自己的特點，他認為辨證是治療的根本和核心，臨床上胸痹的證型多為虛實夾雜，可分為實中夾虛和虛中有實兩種，現舉其臨證驗案2則加以說明。

驗案一：徐某某，女，55歲。2014年7月25日初診。主訴：間斷胸悶憋氣10年。患者于10年前無明顯誘因出現胸悶憋氣、心悸，就診于天津市南開醫院，心臟彩超示：心功能減弱、主動脈瓣鈣化，予口服穩心顆粒(9g/次，Tid)治療，癥狀有所緩解。7年前出現夜間胸悶氣短、心悸、汗出、四肢抽搐甚者半身麻木，就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院身心科門診，考慮為焦慮癥，予羅拉舒必利及中藥治療(具體方藥不詳)，癥狀好轉。后于天津中醫藥大學第一附屬醫院身心科門診間斷就診，病情較為穩定。一個月前胸悶、氣短癥狀加重，就診于天津市南開醫院，心電圖示：心率85次/分，竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯ST段壓低。予口服心可舒片(4粒/次，Tid)治療，未見明顯好轉。癥見胸悶憋氣，活動后癥狀加重，偶有心悸，后背及心前區針刺樣疼痛，乏力、汗出、咽干，頭暈、腰痛、右耳耳鳴，納可、寢安、二便調，舌紅苔黃膩，舌邊有齒痕。診斷為胸痹(濕熱內阻，氣虛痰瘀)。治宜清熱利濕，補氣化痰。處方：瓜蔞15g，薤白10g，半夏10g，紅景天18g，柴胡10g，黃芩15g，敗醬草15g，蒲公英15g，水紅花子15g，預知子15g，石菖蒲15g，丹參15g，郁金15g，益母草15g，虎杖15g，海風藤15g，青風藤15g，沉香6g，卷柏15g。7劑。

7天后復診：自述胸悶憋氣癥狀明顯減輕，7日內后背及心前區疼痛未見發作，偶有心悸，乏力減輕，右耳耳鳴，納可、寢安、二便調，舌紅苔黃，舌邊有齒痕。原方加蠶沙15g、威靈仙15g、茵陳15g。7劑。后基于上方加減繼服1月，諸癥均消。

按：《金匱要略》云：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。”瓜蔞薤白半夏湯主治痰盛瘀阻胸痹證。此胸痹證屬濕熱內阻，氣虛痰瘀，為實中夾虛，故郭利平教授以瓜蔞薤白半夏湯為主方加減治療。方用瓜蔞豁痰下氣，暢膈寬胸；薤白通陽散結；紅景天補氣散瘀；石菖蒲、郁金與半夏滌痰開竅；柴胡與黃芩相配用于和解；敗醬草、蒲公英、水紅花子、預知子四者合用取清熱利濕之功；丹參、益母草、虎杖三者祛瘀止痛；海風藤、青風藤有通利經絡、利小便之功，予濕邪以出路；沉香行氣止痛力優；卷柏化痰通絡，行收斂諸藥之用，防止行散太過。諸藥同用，行清熱利濕、補氣化痰之功，胸痹諸證自愈。因患者右耳耳鳴，故在復診方中加用蠶沙、威靈仙、茵陳，以增強清熱利濕之功，意從根本上調節患者體質，同時蠶沙也有活血通經之用。

驗案二：王某某，女，57歲。2014年4月15日初診。主訴：胸悶氣短近1月，加重13天。患者于1月前出現不明原因的胸悶氣短，但未進行系統診治。13天前出現前胸及后背輕微刺痛，就診于天津市南開醫院。查腹超示：肝右葉多發鈣化斑。ECG示：心率75次/分，竇性心律，II、III、V4-V6導聯ST段下降，II、III導聯T波低平。予益心舒膠囊(3粒/次，Tid)和芪參益氣滴丸(0.5g/次，Tid)治療，癥狀未見明顯緩解。癥見胸悶氣短，左胸及后背輕微刺痛，晨起胸悶氣短尤甚并伴汗出，頭沉重、眩暈，右側脅肋下疼痛，情緒易波動，雙膝關節疼痛，夜寐欠安，入睡困難，多夢易醒，大便不爽，小便可，舌黯苔黃，脈細澀。診斷為胸痹，證屬氣陰兩虛、瘀血內阻。處方：黨參10g，刺五加15g，桑寄生15g，刺蒺藜15g，杜仲15g，麥冬15g，五味子10g，茯苓15g，女貞子15g，旱蓮草15g，炒酸棗仁30g，合歡皮15g，丹參15g，郁金15g，益母草15g，預知子15g，水紅花子15g，虎杖15g，海風藤15g，青風藤15g，黃芩15g，沙參15g，玄參15g。7劑。

7日后復診：述服藥1周后癥狀緩解，仍感夜寢欠安、入睡困難，舌黯苔黃，脈沉弱。原方加紅景天12g，7劑。

7日后三診：患者訴服藥1周后諸癥均減輕，胸悶氣短偶發，仍夜寢欠安、入睡困難，舌黯苔黃，脈沉。上方去夜交藤30g，加黃連15g、肉桂6g，7劑。后基于上方加減繼服2月，諸癥均消。

按：胸痹病的典型癥狀為“喘息咳唾，胸背痛、氣短”，本案胸痹證屬于氣陰兩虛，瘀血內阻，為虛中有實。因患者癥見晨起胸悶氣短尤甚且伴汗出，故郭利平教授治療本證選取生脈飲為主方進行加減。生脈飲由孫思邈所創，功效為益氣生津，斂陰止汗。《醫方集解》有云：“此手太陰、少陰藥也。肺主氣，肺氣旺則四臟之氣皆旺，虛故脈絕短氣也。人參甘溫，大補肺氣為君；麥冬止汗，潤肺滋水，清心瀉熱為臣；五味酸溫，斂肺生津，收耗散之氣為佐。蓋心主脈，肺朝百脈，補肺清心，則氣充而脈復。故曰生脈也。”又因患者有陰虛火旺之象，故改人參為黨參。在生脈飲的基礎上，配以桑寄生、杜仲、女貞子、旱蓮草、沙參、玄參、黃芩用于滋陰清熱，配以刺五加、丹參、郁金、益母草、水紅花子、虎杖用于活血化瘀、行氣止痛。因患者右側脅肋下疼痛且情緒易波動，故用海風藤、青風藤、刺蒺藜、合歡皮、預知子舒肝理氣，通絡止痛。茯苓、炒棗仁、夜交藤則用于治療患者夜寐欠安，入睡困難，多夢易醒。復診中患者雖癥狀緩解但證型未變，故加紅景天以增補氣散瘀、益智養心之功。在三診中，患者夜寐欠安癥狀未見明顯改善，故導師加用交泰丸(黃連15g、肉桂6g)，以交通心腎，從根本上治療失眠。

(收稿日期：2015-05-28)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R256.22

文獻標識碼：A