蔣小敏治療汗證辨證思路與經驗*

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蔣小敏治療汗證辨證思路與經驗*

★盧雪蓮1王蒙蒙1蔣小敏2**(1.江西中醫藥大學南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院南昌 330006)

*基金項目：江西中醫藥大學校級研究生創新專項資金項目(JZYC15S24)。

關鍵詞：蔣小敏;汗證;營衛不和;脾胃濕熱;陰虛火旺

《素問·陰陽別論》曰：“陽加于陰謂之汗。”即陽氣蒸騰津液外泄于腠理謂之汗。若出汗的部位、時間，汗液的量、質、色、氣味等發生改變，可作為許多疾病的前兆或者診斷依據，故對于臨床疾病的認識與診斷具有重要意義。蔣小敏主任中醫師從事中醫臨床工作30余載，臨床經驗豐富，辨證治療汗證臨床療效確切，現將其辨證思路與經驗總結、整理如下。

1營衛不和者，調和營衛以止汗

《素問·營衛生會篇》曰：“此外傷于風，內開腠理，毛蒸理泄……”[1]《傷寒論》第12條云：“太陽中風，陽浮而陰弱……陰弱者，汗自出……”說明外感風邪，可引起營衛不和，一方面衛陽被風邪所傷，衛外不固，另一方面，風性疏泄而使營陰外泄形成汗出。《傷寒論》第54條曰：“病人臟無他病，時發熱自汗出而不愈者，此衛氣不和也……”指出汗出并不限于感受外邪，病人因各種原因致營衛不和，腠理疏松均可致營陰外泄而自汗出。臨床辨證營衛不和之汗出以汗出惡風，舌淡脈弱為審證要點，汗出可為局部或全身汗出。患者往往氣候稍有變化則易外感，面色淡白，失眠多夢，周身酸楚等。在治療上，老師認為調和營衛乃治療自汗證第一大法，蓋衛行脈外，司固外開闔之權，營行脈中，濡養五臟六腑，營衛運行，密切配合，即稱營衛調和，反之營衛不和則可致汗出，臨證選用桂枝湯加減治療。若兼表可兼微發熱，頭痛，脈浮緩；若肺衛氣虛甚，疲倦乏力明顯，反復外感，則可合玉屏風散；若汗出甚，可加桑葉、浮小麥斂汗。另外蔣老師強調運用桂枝湯時不必拘束于外感，不論表里虛實之證，只要審證清晰明確，凡符合營衛失調這一病機，皆可使用。

2脾胃濕熱者，清熱利濕以止汗

現今之人多喜膏粱肥甘、油膩辛辣之品，容易損傷脾胃，脾胃傷則運化失權，易作內生之濕熱。又因贛鄱、嶺南地區氣候常年多雨潮濕，常若霧露沾人，尤其夏季炎熱潮濕，天熱地濕，濕氣上騰，人易外受濕熱之邪[2]，正如《溫病條辨》言：“地之濕氣，感則害人皮膚筋脈，此濕從外生。”濕熱生則氣化不利，汗液排泄失常，導致汗證。濕熱所致汗出，古人已有諸多論述，《丹溪心法》云：“火氣上蒸胃中之濕，亦能汗。”《醫學正傳·汗證》曰：“各臟皆能令人出汗，獨心與脾胃主濕熱，乃總司耳。”臨床辨證濕熱汗出，多見局部汗出。若為濕熱郁蒸，里熱上騰，迫津外泄則見身體上部汗出，根據濕熱閉遏程度，或“但頭汗出，劑頸而還”，或胸以上汗出，或腰以上汗出；若濕熱之邪旁達四末則見手足汗出，乃肢末為脾胃所主；若濕熱熏蒸肌膚，則見周身汗出。這種汗出多不透達，黏膩沾手，可兼蘊蘊發熱，胸脘痞悶，身重困倦，大便粘滯不爽，苔黃厚膩，脈濡軟或緩。蔣小敏認為其臨床辨證要點為舌苔黃厚膩和上半身汗出，治療總則為清熱利濕止汗，但要分清熱重于濕還是濕重于熱，臨床上多采用甘露消毒丹或三仁湯治療，前者以治熱重于濕見長，后者以濕重于熱為擅。另外，蔣小敏在治療濕熱汗出時強調兩點：第一，慎用麻黃根、浮小麥、牡蠣等斂汗之品，因其收斂之性使濕邪郁遏更甚，可使汗出更甚[3]；第二，濕熱郁蒸之汗出既可自汗也可盜汗，因濕屬陰邪，熱入體內，入睡后可因熱迫津泄而見盜汗，此多與濕邪輕重或病人體質相關，切勿以自汗氣虛、盜汗陰虛概之全部，正如《景岳全書·汗證》云：“自汗盜汗亦各有陰陽之證,不得謂自汗必屬陽虛,盜汗必屬陰虛。”

3脾虛濕盛者，健脾祛濕以止汗

《素問·評熱病論》言：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”可見，汗來源于水谷精氣，而飲食水谷必須經過脾胃的運化才能化生水谷精微以生成津液，脾之健運，津液充沛，則汗生有源，若或先天稟賦不足，脾胃虛弱；或飲食不節，脾胃受損；或勞倦內傷，久病傷脾，皆可致脾胃運化失職，水濕內停，濕困則氣郁，則汗出異常，又因濕邪易遏陽氣，濕性纏綿更易損傷脾陽，如《溫病條辨》所言“濕盛則陽微”。所以，濕病日久傷陽則可致衛陽固護失司，津液不能藏泄而汗出。脾虛寒濕自汗證臨床辨證要點為常自汗出，疲乏困重，不思飲食，腹脹便溏，舌質胖嫩邊有齒印，苔白滑或膩，脈濡緩等。蔣小敏認為健脾祛濕為其治療大法，臨證多選用參苓白術散合玉屏風散治療，蓋此方能補其脾虛，除其濕邪，兼行其氣郁，使脾氣健運，濕邪得去，則汗出自除。若濕病日久陽虛者，癥見畏寒怕冷，口淡不渴，腹痛綿綿喜溫喜按等，則可合用如理中類等，若為風濕偏重者，癥見多汗，動則加劇，惡風，身重脈浮，苔偏厚者，則可選用防己黃芪湯治療。另外，蔣小敏認為：此證雖有濕阻氣化不利的病機存在，但主要矛盾在于脾虛，治療關鍵在于健脾，所以要分清虛實主次，脾虛為本，濕阻氣化不利為標，不可一味祛濕，否則使病更加纏綿難愈。

4肝膽郁熱者，疏泄肝膽以止汗

若平素肝膽氣郁，失于疏泄，致氣機郁滯不暢，化熱化火，膽與三焦互為表里，肝膽氣滯，影響三焦水道不利，水濕內停，濕與熱合，濕熱循經流注，蒸迫津泄則引起汗出；另《內經》言：“三焦膀胱者，腠理毫毛相應也。”可見，肝膽氣滯影響腠理開泄異常，亦可引起汗出。臨床常見肝膽濕熱型自汗證，其汗出部位多見于足厥陰肝經、足少陽膽經兩經的循行部位，膽經過季肋，肝經布脅肋、過陰器，所以此辨證要點主要為腋下汗出或者前陰汗出，汗出多粘膩，或色黃染衣[4]，腋下可伴狐臭之味，此乃濕熱蘊久，化生濁毒所致，前陰汗出則可伴瘙癢，兼證常有脅痛口苦，口中黏膩，煩躁，小便不利，色黃或灼熱，苔黃膩，脈弦滑數等濕熱內郁之癥。在治療上，蔣小敏認為應以疏泄肝膽，清熱利濕為法，臨證常用龍膽瀉肝湯加減治療。然龍膽瀉肝湯大苦大寒，脾胃虛弱者需慎用，且不可久用，正如《重訂通俗傷寒論》所言：“惟肝膽實火熾盛，陰液未涸，脈弦數，舌紫赤，苔黃膩者，始為恰合。”另外，如果腋下黃汗明顯，可運用芪芍桂酒湯或者蒿芩清膽湯加減治療。

5陰虛火旺者，滋陰降火以止汗

《素問·評熱病論》曰：“陰虛者，陽必湊之，故少氣時熱而汗出也。”指出由于腎陰不足，風陽乘虛侵入，所以呼吸少氣，時時發熱而汗出，說明陰虛生內熱可致蒸津外泄而汗出。至明代張景岳則延伸為：“盜汗者屬陰虛，陰虛者陽必湊之，故陽蒸陰分則血熱，血熱則液泄而為盜汗也。”指出盜汗的基本病機為陰虛陽湊。此多因酒色過貪，煩勞過度，精神過用，傷血失精，或邪熱傷陰，陰液不足，虛火內生，或久病體虛，心神失養，汗為心之液，虛火蒸騰或心神不守，致心液不能自藏而外泄為汗液。辨證要點在于多見盜汗，或陣發烘熱汗出，五心煩躁，舌紅苔少或干，脈細數，兼伴面赤消瘦，不寐，午后潮熱，大便干結等陰虛內熱之證。在治療上[5]，《臨證指南醫案·汗》云：“陰虛盜汗，治當補陰以營內。”滋陰清熱是關鍵，只要符合陰虛內熱之病機，臨證多選用當歸六黃湯加減治療，亦可合用斂汗之品如牡蠣散等。若腎陰耗損為主，癥伴頭暈耳鳴、腰膝酸痛等，則可選用六味地黃丸治療，蔣小敏認為：盜汗多屬陰虛，但非全屬陰虛，切不可見盜汗就辨以陰虛，以《傷寒論》第268條為例：“三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。”此“目合則汗”乃陽明內熱浮于體表迫津外泄而致；又如《張氏醫通》所舉為例：“酒客睡中多汗，此濕熱外蒸也。”這兩例盜汗就非陰虛內熱所致，在臨床也不為少見，不可不察。

6典型案例

(1)患者陳某，男，52歲，2014年11月15日就診。患者常上半身汗出，汗出量多，頭汗明顯，手足心不汗出，心煩口苦，口不渴，不惡風寒，腰酸痛，納可，食后無不適，消谷易饑，但控制飲食，夜寐差，晨2～3點醒，醒后不易入睡，大便日1～2次，質稀，掛廁，小便少，舌體胖大，質紅邊有齒痕、苔薄黃膩，脈濡細。該患者形體肥胖，自訴甘油三酯偏高。診為：汗證，屬濕熱內蘊。以甘露消毒丹原方加紅曲6g，7劑。

二診汗出減少，似自汗出，神疲乏力，口中粘，小便增多，大便成形，納可，夜寐尚可，舌紅苔薄白，脈弦滑。繼續以甘露消毒丹加減治療，用藥如下：白豆蔻6g，藿香10g，茵陳10g，滑石10g，通草6g，石菖蒲5g，黃芩10g，紅曲6g，薏苡仁10g，桑葉10g，車前草10g，梔子5g。服14劑后癥狀好轉。

按：此屬濕熱彌漫三焦之證，濕熱熏蒸，熱氣上騰，迫津從身體上部外泄，而見上半身汗出；濕熱中阻，以熱為甚，熱則消谷，故消谷易饑；濕熱下注腸道，故大便質稀掛廁，膀胱氣化不利則小便少。舌體胖大，質紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈濡細，均為脾胃濕熱之象。治療從清利濕熱著手，獲滿意療效。

(2)患者朱某，男，14歲，2014年11月8日就診。患者常自汗、盜汗，手足心汗出，懶言少動，形體偏瘦，面色萎黃，納可，易惡心嘔吐，大便偏干，小便正常，舌質淡紅、苔白膩，脈沉細。診為汗證，屬脾氣虛弱，營衛不和。方選桂枝湯合參苓白術散加減：桂枝10g，白芍10g，茯苓10g，太子參10g，陳皮10g，白扁豆10g，薏苡仁10g，桑葉10g，甘草5g，生白術10g，炒谷麥芽各10g，防風10g。7劑。

二診自汗盜汗已緩解，仍有手腳心汗出，已無惡心，夜寐欠佳，大便偏干，患者營衛已調，守上方去桂、芍，加山楂10g、厚樸10g以消食通便，浮小麥30g止汗，百合10g、遠志10g以安神。7劑。三診時隨癥加減，至四診已無病理性汗出。

按：患者素體虛弱，營衛不和，衛強營弱，衛外失司，營陰不能內守而汗出，衛表虛弱而易外感；脾氣虛弱，化源不足，氣血不能沖達濡養肢體、肌肉，故形體偏瘦，懶言少動，氣血不能上榮于面，故面色萎黃；舌淡苔白，脈沉均為脾氣虛之象。綜上所述，主要辨以脾氣虛弱，營衛不和證，治療主要從益氣健脾，調和營衛著手，取得滿意療效。

參考文獻

[1]艾志福,喻松仁,丁敏.試論《內經》之汗[J].光明中醫,2014,29(9)：1 816，1 823.

[2]胡珂,李明方.陳瑞春從濕熱論治汗證經驗[J].江西中醫藥,2011,42(5)：12-13.

[3]賴冬平,徐松林.濕熱致汗證治點滴[J].江西中醫藥,1994,25(3)：29-31.

[4]艾志福,吳秋江,周步高.臟腑辨證治療汗證體會[J].江西中醫藥,2012,43(12)：21，58.

[5]蔣健.從當歸六黃湯治療盜汗反思辨證論治及其他[J].江蘇中醫藥,2009,41(5)：9-12.

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收稿日期：(2015-07-01)編輯：王河寶

中圖分類號：R249.7

文獻標識碼：B

通信作者：**蔣小敏(1957—)，女，教授，碩士生導師。研究方向：經方運用的理論與實踐。Tel：13807050379，E-mail：jxzyxygyt@163.com。