中國古代社會醫療保障淺析

★　李寶龍　張煜　(.廣西中醫藥大學04級碩士研究生　南寧 53000；.廣西中醫藥大學　南寧 53000)

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中國古代社會醫療保障淺析

★李寶龍1張煜2(1.廣西中醫藥大學2014級碩士研究生南寧 530001；2.廣西中醫藥大學南寧 530001)

摘要：中國古代未建立過專門的社會醫療保障制度，但統治階級為了維護政權的穩定，都會有一些措施來保證百姓能安居樂業。古代的社會醫療保障措施都歸屬于“荒政”，其發展經歷了從無到有，從簡單到復雜的過程；同時每朝每代都具有一定的繼承性和時代性。隨著這一發展，受益的百姓也有了人數上的從少到多，地區上從局部到大部的變化。其主要特點可以歸納為：(1)保障力度不斷加大；(2)形式上對前朝的繼承；(3)保障實施的形式較為簡單。雖然具有覆蓋面廣、受益人數多和形式多樣的優點，但同時也具有可靠性差、維穩為主和醫藥結合不緊密的缺點。但對于維護百姓的身體健康都起到了一定的作用。

關鍵詞：古代社會；醫療保障

古代中國的社會醫療保障從周朝就已開始萌芽，然后隨著生產力的發展和社會的進步，在唐朝開始興盛，至宋朝已達到了封建時代的頂峰，到元朝和明朝發展平緩，最后在清朝走向消亡。雖然古代中國的醫療保障的形式多種多樣,但是都具有相同的特點。

1保障的力度不斷加大

1.1形式從單一到多樣形式從單一到多樣，即從開始時簡單的看病取藥發展到后來的給藥預防，以及埋葬尸體以防止瘟疫擴散。根據《周禮》的記載，在周朝時期由國家提供的醫療保障僅僅是“凡邦之有疾病者，疕瘍者，造焉，則使醫分而治之”或者“凡民之有疾病者，分而治之”，僅為簡單的有病治病。到唐朝時，根據《新唐書》的記載，開始出現了給藥預防的措施，即由國家出面“歲給藥以防民疾”，同時還有專門的醫官“掌州境巡療”。兩宋時期則出現了惠民局、和劑局這類官辦的以賣藥為主的藥店，其主要目的是以較為便宜的價格給百姓提供優質的藥品，同時店中還配備由政府雇傭的醫生為患者診療，同時還有安濟坊一類的帶有醫療性質的救助機構，來給窮困的百姓診治疾病，而對于“貧不能葬”的百姓還有專門負責埋葬尸體的漏澤園，這對于防止疫情的大爆發起到了一定的預防作用。在明朝不僅沿襲前朝設立有惠民藥局，也沿設有漏澤園，根據《明史》記載不僅“州縣設官醫”，且“外府州縣置惠民藥局。邊關衛所及人聚處，各設醫生、醫士或醫官”，可見當時已經有了醫療配套的做法。

1.2面向百姓的地方醫療機構從無到有，從少到多，從單一到多樣，設立的地點由一處到多處中國古代在南北朝時期就出現了地方醫療機構，為南齊文惠太子蕭長懋(公元458年—493年)與竟陵王子良所創立的六疾館，目的是為了救濟貧窮的百姓，同時給予醫療救助。同時期的類似的機構還有北魏皇帝高祖孝文皇帝元宏設立的別坊，元宏在延興元年(公元471年)時下詔給司州，要對洛陽的鰥寡孤獨進行救助，如果是沒有滿60歲但身體殘疾患有病且沒有親屬的百姓都送到別坊進行醫治，而別坊中配備有四名醫師和藥物。在北魏時期，世宗宣武皇帝元恪在永平三年(公元512年)的冬天下詔讓太常設立治療疾病的“館”，主要面向“京畿內外”患病的百姓，命醫生去治療這些患病的百姓。可見當時雖然已經開始有了面向百姓的醫療機構，但是卻僅僅是一種區域性的救助機構，沒能覆蓋到全國范圍。

到唐朝時期，根據政府規定，在廟宇中都要配備一名藥師和醫師，并儲存一定量的藥品，使寺廟承擔了類似于現代的診所或醫院的功能。當時還有一種專為貧苦百姓診治疾病的地方機構——悲田養病坊，又稱悲田坊，這個機構在武則天長安年間(公元701年—公元704年)就已經設置，且設立在全國多地都有設置。但唐武宗李炎即位后，則開始了滅佛運動，于會昌五年(公元845年)拆毀了大量的佛寺，迫使大量的僧人還俗，而這就造成了由僧人管理的悲田養病坊無人人管理，只能將其改隸兩京及各州管理，且任命地方耆老掌理其事，分配寺田作為經費來源。

在兩宋時期為百姓提供醫療保障的地方醫療機構主要是惠民局、和劑局這類官辦的藥店，其主要目的是以便宜的價格為百姓提供優質的藥品，同時店中還配備由政府雇傭的醫生為患者診療。而根據《宋史》的記載，各州縣都設立惠民局和和劑局，到南宋時已經遍布宋朝統治的各個地區。同一時期，政府還廣為設置了安濟坊、居養院、慈幼局一類的醫療救助機構，但和南北朝時期的六疾館、別坊，及唐朝時的悲田養病坊一樣，其功能類似于現在的救助站。

受到宋朝的影響，金朝也設置了惠民藥局一類的醫療機構。其中惠民司也和宋朝的惠民藥局一樣，負責藥品生產并廉價出售給百姓。元朝時設立的廣惠司在負責制藥的同時也負責對首都周圍的士兵和流浪漢提供診治疾病的服務。元世祖孛兒只斤·忽必烈在中統二年(公元1261年)開始設置的大都惠民局也是與宋朝惠民局一樣，承擔著為百姓提廉價藥物的職能。在元成宗孛兒只斤·鐵穆耳大德三年(公元1299年)正月時，開始設置各路惠民局，挑選出色的醫生負責。可見當時的惠民局也是與宋朝的惠民局一樣，承擔了類似于現代社區醫療的職能，在全國廣泛設立，為百姓提供醫療保障。元朝時還設立了廣濟提舉司，也是負責制藥，但主要是用來救濟貧民，而并不是面向所有的百姓。明朝也沿襲前朝設置惠民藥局，且在明朝成立之初，就開始設立了惠民藥局。明太祖朱元璋在洪武三年(公元1370年)，就設置了惠民藥局，凡是軍民貧苦患疾病的，都會給他們診療救治。可見在做法上也是沿襲了金朝，但覆蓋范圍較金朝的“諸宿衛士及在京孤寒者”則更為廣泛，且在全國各地都有設立。

1.3受益的百姓類型從特殊到一般，從局部地區到全國多地，從少到多而由于社會生產力的發展，統治者的重視及地方醫療機構的不斷設立，使得受益的百姓的從類型上特殊到一般，區域上從局部地區到全國多地，數量上從少到多，最終受益的人口數量變大。

在南北朝時期的由于六疾館、館和別坊的設立，使得極少的窮苦百姓得到了一定的醫療保障，但區域上僅僅局限在“洛陽”“京畿內外”這種較大的都城。

唐朝時期，由于悲田養病坊的存在，以及寺廟承擔了一定的醫療責任，再加之還有專門負責在偏遠地區巡診的醫官，使得受益的百姓類型不再局限于窮苦的百姓，而偏遠地區的百姓也能獲得一定的醫療保障。

到兩宋時期由于惠民局、和劑局的廣泛設立設立，在加之安濟坊一類的醫療救助機構的廣泛設立，使得當時的全國各地的百姓都能獲得一定醫療保障。根據《宋史》的記載，政府還規定“諸城、砦、鎮、市戶及千以上有知監者，依各縣增置居養院、安濟坊、漏澤園”。特別在高宗南渡時期，為了鞏固政權，對社會保障極為重視，根據《宋史》的記載，對于歸從的百姓“既為之衣食以振其饑寒，又為之醫藥以救其疾病；其有隕于戈甲、斃于道路者，則給度牒瘞埋之。若丐者育之于居養院；其病也，療之于安濟坊；其死也，葬之于漏澤園，歲以為常。”這時不管是乞丐還是一般人，都能獲得很好的醫療保障，但這也給國家造成了巨大的經濟負擔，當時的政府不得不賣官給富人以維持這種保障的實施。

金元明時期，由于惠民藥局這種為百姓提供廉價藥物的機構得到了沿襲，使得全國各地的百姓得到了一定的醫療保障。根據《明史》的記載，明朝是不僅“州縣設官醫”，而且“外府州縣置惠民藥局。邊關衛所及人聚處，各設醫生、醫士或醫官，俱由本院(太醫院)試遣。”這也使得在人口密集地區的百姓能獲得一定的醫療保障。

2形式上對前朝的繼承性

金朝由于受到宋朝的影響而沿設惠民藥局，而自此從金朝到明朝，每個朝代都沿襲設置惠民藥局，不僅在名稱上幾乎未有較大變動，宋朝、金朝、元朝都名為惠民局，僅有明朝名為惠民藥局，連機構的作用也沒有多大的變動，一直是為百姓提供廉價藥品的藥店。由于統治階級的懶惰，對惠民局都是直接沿襲設置，但并未做出完善或改進，然后由于統治者的不重視，在清朝消失。

3保障實施的形式較為簡單

3.1設置專門的管理機構和官員在周朝時期就設置了醫師、疾醫、瘍醫來負責救治百姓，但尚未出現專門的醫療機構。

唐朝，太醫署既是中央的醫藥管理機構又是“歲給藥以防民疾”的疾病防治機構。同時還設置了“醫學博士”以“掌療民疾”，設置“醫學生”以“掌州境巡療”。宋朝時期設置了和劑局、惠民局負責“掌修合良藥，出賣以濟民疾。”同時在醫療救助方面還設置了安濟坊“養民之貧病者”，且“令諸郡縣并置”。而安濟坊還因“三年醫愈千人”，得到了“賜紫衣、祠部牒各一道”的嘉獎。金朝設置 “惠民司”主要“掌修合發賣湯藥”。元朝設置廣惠司“秩正三品，掌修制御用回回藥物及和劑，以療諸宿衛士及在京孤寒者。”大都惠民局“秩從五品，掌收官錢，經營出息，市藥修劑，以惠貧民。中統二年始置，受太醫院劄。”當時也設有惠民局，且“擇良醫主之”，可見形式上和宋朝差不多。廣濟提舉司“達魯花赤一員，提舉，同提舉、副提舉各一員，掌修合藥餌，以施貧民。”明朝在各州縣都設置了惠民藥局，而且還“州縣設官醫。凡軍民之貧病者，給之醫藥”。在人口密集的地方還會設有醫官。

3.2皇帝個人重視中國古代的社會醫療保障措施能否得到實行，有時候很大程度上取決于皇帝是否重視，如下詔設立某機構，或者在爆發瘟疫時下詔賜藥或派遣人員去疫區救治傷病的百姓。

在南北朝時期，北魏高祖孝文皇帝下詔設立別坊來救治窮困的百姓。北魏世宗宣武皇帝元恪時期下詔設立館來救治百姓。劉宋王朝的宋文帝劉義隆曾因京師發生了瘟疫而下詔派人去救治百姓，死者若無家屬，賜以棺器。在宋朝，宋仁宗趙禎在位時曾頒《慶歷善救方》，這在交通不便、診療技術落后的古代具有實用意義，他在京師爆發瘟疫時候還下詔從皇宮里拿出珍貴的犀角做成藥品分發給百姓，對患病的百姓提供免費醫療并且予以經濟上的救助，同時還派遣高級別的醫生到疫區提對患病民眾進行救治。而漏澤園的設立也是因宋神宗趙頊下令在開封府的不毛地帶安排人負責安葬窮人的尸體，再后來被蔡京推廣為漏澤園的。在金世宗完顏雍大定三年(公元1163年)時，因為惠民司出賣藥品的盈利連官員的薪俸都無法支付，就有官員向金世宗上奏了這一問題，由于金世宗認為“設此本欲濟民”“財費何足計哉”，最后只是裁減了惠民司官員的數量。

在清朝，由于統治者的不重視，沒有沿襲前朝設立惠民藥局，但沿襲了前朝的社會救助制度。清朝設立了很多社會撫恤機構，其中最主要的有育嬰堂、普濟堂、養濟院和棲流所。其中普濟堂、棲流所，是清代特有的收養救濟機構。同時清代繼承了明代的養濟院制度，養濟院遍設于各州縣。但不管是育嬰堂、普濟堂、養濟院還是棲流所，都主要是給予貧困的百姓衣服和糧食，同時給予住處，但少有提及給予醫療救助。故此，中國古代的社會醫療保障在清朝走向了黃昏。

4結語

綜觀古代社會醫療保障措施的發展，在經歷了從無到有，從簡單到復雜的發展過程中，多多少少都帶有對前朝的繼承和發展，同時每朝每代都有其強烈的時代色彩。雖然具有覆蓋面積廣、受益人群多和形式多樣的優點，但也缺點也非常明顯，即：(1)沒有專門制度保障，僅靠皇帝的個人行為和簡單的設立官員和機構，可靠性差；(2)醫與藥的結合不如現代緊密，古代社會醫療保障的主要實現形式都是要將醫生與藥物依附在某些官辦慈善機構上。不像現在由國家專門設立醫院來為人民群眾提供醫療服務；(3)古代的社會醫療保障性質屬于維穩，現代屬于滿足人民群眾的硬性要求。故此，現代的社會醫療保障應取其精華，去其糟粕：(1)應當建立完善制度以保證實施，為社會醫療保障的實施提供法律保證。(2)穩住歷史留下來的核心醫療保障內容，以保障人民群眾的生命健康的角度出發，從本質上擴充人民群眾的醫療保障權利，才能使人民群眾和諧美滿的生活。鑒古知今，繼往開來，了解古代社會醫療保障的形式與發展對于現代的醫療保障建設具有借鑒和提示作用。

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收稿日期：(2015-05-06)編輯：李叢

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