試論真武湯臨證拓展

★ 牛廣斌 (涉縣中醫(yī)院/李士懋名醫(yī)工作室 河北 涉縣056400)

《傷寒論》82條:“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”《傷寒論》316條:“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。茯苓三兩，芍藥三兩，白術(shù)二兩，生姜三兩，切附子一枚，炮，去皮，破八片，上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升、細(xì)辛一兩、干姜一兩;若小便利者，去茯苓;若下利者，去芍藥，加干姜二兩;若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。”真武湯證為陽(yáng)虛水泛，所以陽(yáng)虛為本，水泛為標(biāo)。附子溫少陰之陽(yáng)，治其本;茯苓、白術(shù)培土以制水，且兼利水治標(biāo);生姜散寒飲。

為何加芍藥?解釋有三:一種解釋是芍藥佐附子之剛燥。可是四逆輩附子生用，其性較本方用炮附更剛烈，何不用芍藥佐之?獨(dú)本方附子量小且炮后用，反倒佐之，講不通。二種解釋是芍藥利尿。本證是陽(yáng)虛氣化不利而小便不利，利尿藥那么多，為何偏偏選一酸寒的芍藥來(lái)利尿，也難以講通。三種是芍藥益陰。陽(yáng)虛氣化不利而小便不利，陰氣本盛，何以還須養(yǎng)陰?水泛者乃邪水，邪水的產(chǎn)生，亦是津液停蓄而生為水濕痰飲。“邪水盛一分，真水少一分”，津液既已化為陰水，則正水必少，此時(shí)加芍藥，乃益其真陰，固其正水也。

真武湯可謂溫陽(yáng)之總方，陽(yáng)虛為主者，可溫補(bǔ)陽(yáng)氣;陽(yáng)虛而致陰邪泛濫者，可視陰邪之性質(zhì)、所犯部位、病新舊所涉及氣分、水分、血分之不同，溫陽(yáng)而散陰邪，以達(dá)“離照當(dāng)空，陰霾自散”。

1 腎陽(yáng)虛，水飲停蓄，三焦不暢，營(yíng)衛(wèi)不和

太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，何以仍發(fā)熱。有的醫(yī)家將此熱解為過(guò)汗傷陽(yáng)而虛陽(yáng)浮越之熱。若果為虛陽(yáng)浮越，證屬陰盛格陽(yáng)，法當(dāng)予白通湯加豬膽汁，而此證并未用白通湯，而是用真武湯，可見(jiàn)此熱非陰盛格陽(yáng)。

表證形成的原因，可有多種:一是寒邪襲表，表氣閉郁，形成太陽(yáng)表實(shí)證;二是虛人外感風(fēng)邪，形成太陽(yáng)表虛證;三是濕邪襲表，營(yíng)衛(wèi)不和，出現(xiàn)寒熱自汗、胸痞的濕郁肌表的表證;四是溫邪上受，肺氣月賁郁，營(yíng)衛(wèi)不得敷布，而形成寒熱、自汗的表證，雖有表證，實(shí)無(wú)表邪;五是氣虛陰火上沖，形成氣高而喘，身熱而煩，寒熱頭痛等表證;六是太陽(yáng)中暍之身熱疼重;七是水飲內(nèi)停，三焦不通，營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)腧不利，而形成寒熱身痛的表證，如《金匱要略·痰飲》篇:“膈上病痰，滿喘咳唾，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。”八是濕熱穢濁之氣阻隔募原，現(xiàn)頭身痛、寒熱等表證;九是宿食阻遏營(yíng)衛(wèi)而現(xiàn)表證，如《金匱要略·宿食病》篇:“脈緊頭痛風(fēng)寒，腹中有宿食不化也。”

他如少陽(yáng)證之往來(lái)寒熱、大氣下陷之往來(lái)寒熱，熱入血室之往來(lái)寒熱，火郁之寒熱身痛等等，皆見(jiàn)表證，而原因各異，不可一見(jiàn)表證就認(rèn)為是邪客太陽(yáng)。

本條何以發(fā)熱?乃因水飲停蓄，三焦不通，營(yíng)衛(wèi)不和而發(fā)熱。雖有表證，實(shí)無(wú)表邪。與桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯所不同者，腎陽(yáng)虛耳，故加附子以溫少陰之陽(yáng)。

2 陽(yáng)虛，水飲上沖下竄(氣分、水分)

氣分:①肺腎，《靈樞·本輸》“少陽(yáng)屬腎，腎上連肺，故將兩臟……”桂枝去桂加麻黃附子細(xì)辛湯;②脾胃升降失司，枳術(shù)湯，橘枳姜湯、橘皮竹茹湯，附子粳米湯大黃附子湯;③肝失條達(dá)，四逆散、當(dāng)歸四逆散、吳茱萸湯、烏梅丸，當(dāng)歸四逆湯。治法:“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。水分:夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸主之。兩證之間是真武湯。治法:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如豬苓湯，余皆仿此。”

陽(yáng)虛水飲泛濫，飲凌于心而心下悸，飲凌于巔而頭眩，陽(yáng)虛經(jīng)脈失養(yǎng)而身瞤動(dòng)、振振欲擗地，陽(yáng)虛水泛，腹寒則經(jīng)脈拘而腹痛，氣化不行而小便不利，清陽(yáng)不實(shí)四肢而沉重痠痛，陽(yáng)虛不固而下利。水飲變動(dòng)不居，或然癥亦多。咳者，寒飲犯肺，以干姜、細(xì)辛、五味子溫化寒飲。

小便不利，乃陽(yáng)虛不能氣化，當(dāng)重在溫陽(yáng)、通陽(yáng)，而不重在分利，故去茯苓。

下利者去芍藥，加干姜，溫振脾陽(yáng)。若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。生姜溫胃散寒止嘔。根據(jù)上理，陽(yáng)虛水飲下竄而致白帶多者，亦可用真武湯化裁平脈辨治。

3 陽(yáng)虛痰蘊(yùn)

《金匱要略·痰飲》:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”陽(yáng)虛水飲不化泛為痰蕰滯表里內(nèi)外者，可以真武湯為底方化裁溫陽(yáng)化痰，如真武湯合苓桂術(shù)甘湯、真武湯合二陳湯等。

4 陽(yáng)虛瘀血阻滯(血分)

血不利則為水，當(dāng)歸芍藥散，大黃蟄蟲丸，陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)氣血，致瘀血阻滯者，治療當(dāng)求其本，溫陽(yáng)化瘀，臨證當(dāng)據(jù)具體情況溫陽(yáng)化瘀，可以真武湯合旋覆花湯、桃核承氣湯、抵擋湯等。

5 陽(yáng)虛，寒盛凝滯或寒濕痹阻

《傷寒論》304條:“少陰病，得之一二日，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。”《傷寒論》305條:“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。《金匱要略·婦人妊娠》:“婦人懷妊六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒，少腹如扇。所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。”

附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三兩 人參二兩 白術(shù)四兩 芍藥三兩上五味，以水八升，去滓，溫服一升，日三服。

少陰病，背惡寒，手足寒，陽(yáng)虛也。身痛、骨節(jié)痛，筋骨失于溫養(yǎng)也。脈必沉細(xì)微，故知諸癥皆陽(yáng)衰寒盛所致。致于水飲泛溢，雖未明言，亦盡在不言中。婦人妊娠，少腹如扇，若扇當(dāng)動(dòng)詞講，則少腹恰如扇搧;若當(dāng)形容詞講，則少腹脹滿，如扇之張大。折疊扇扇把小，扇面寬，少腹如扇面那樣張開，那樣脹大。以其脈微細(xì)，故知陽(yáng)虛寒盛所致。此方附子二枚、白術(shù)四兩，且加人參，虛寒甚于真武湯。用芍藥者，意同真武湯。真武湯附子、白術(shù)量少于附子湯，且未加人參，但加生姜，重在溫散水氣，二方各有側(cè)重。

《傷寒論》174條:“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便不利者，去桂加白術(shù)湯主之”。桂枝附子湯方:桂枝四兩，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘甘草二兩，炙上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。

本方治風(fēng)濕痹痛，較桂枝去芍藥加附子湯多附子二枚，桂枝多一兩，少甘草一兩，且服法未云“將息如前法”，即未用輔汗三法取汗。二方藥味相同，分量相殊;病機(jī)相同，輕重有別，臨床可權(quán)衡輕重緩急而互用，即桂枝去芍藥加附子湯，可用于陽(yáng)虛寒痹輕者;桂枝附子湯亦可用于陽(yáng)虛寒痹心脈而胸滿脈促之重者。

桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯，合稱三附子湯，皆主風(fēng)濕痹痛。三方的區(qū)別，尤在涇曰:“白術(shù)附子湯，則是補(bǔ)陽(yáng)以為行者也;表虛無(wú)熱者，不可遽發(fā)其陽(yáng)，則有桂枝附子湯溫經(jīng)散濕之法;而甘草附子湯，則兼補(bǔ)中以為散者也。”

6 陰陽(yáng)俱不足者，夾或不夾陰邪(飲邪、痰飲、瘀血等)者

《傷寒論》29條:“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)，若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸;若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯;若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”。

芍藥甘草湯方:白芍藥 甘草各四兩，炙上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。腳攣急，即腳抽筋也。筋之柔，須氣以煦之，血以濡之，二者缺一不可。脈浮、自汗、微惡寒，乃表陽(yáng)虛;小便數(shù)、心煩乃里陽(yáng)虛。陽(yáng)虛筋失溫煦則筋拘，故腳拘攣予甘草干姜湯復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫陽(yáng)已復(fù)，仍腳拘攣者，則為陰血不能濡潤(rùn)筋脈而腳攣急，予芍藥甘草湯，酸甘化陰且緩其急，其腳即伸。

芍藥甘草湯，為桂枝湯的兩個(gè)方根之一，功能益營(yíng)陰、緩攣急。

《傷寒論》68條:“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。芍藥、甘草炙，各三兩，附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。”

芍藥甘草附子湯所主為汗后陰陽(yáng)兩虛證。桂枝湯本陰陽(yáng)雙補(bǔ)之方，何以去桂枝甘草辛甘化陽(yáng)的一半，保留芍藥甘草配甘化陰的一面?既去扶陽(yáng)的一面，為什么又加附子以回陽(yáng)，區(qū)別何在?

用芍藥甘草，因有營(yíng)陰虛的一面，癥可見(jiàn)頭痛、胸痛、脅痛、腹痛、肢節(jié)痛、目抽痛、轉(zhuǎn)筋、痙攣等，其脈當(dāng)弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)。又加附子者，必是陽(yáng)虛重，桂枝甘草雖亦溫振心陽(yáng)，但力薄，且主要作用于心經(jīng);而附子回陽(yáng)，大補(bǔ)命門之火，主要作用少陰腎經(jīng)，其力雄。陽(yáng)虛者，可見(jiàn)畏寒、肢冷、踡臥、萎靡，或心悸、吐利等，其脈當(dāng)在弦細(xì)或弦細(xì)數(shù)的基礎(chǔ)上，又見(jiàn)沉取無(wú)力。

桂枝加附子湯，芍藥甘草附子湯，有何異同?同者，皆陰陽(yáng)雙補(bǔ)。異者，桂枝加附子湯，側(cè)重陽(yáng)虛表不固，汗漏不止，且四肢拘急，溫腎陽(yáng)且振心陽(yáng);芍藥甘草附子湯，無(wú)桂枝、生姜、大棗，振心陽(yáng)、通血脈之力減，重在腎陽(yáng)虛。

陰陽(yáng)不足者，治療可在真武湯基礎(chǔ)上加填補(bǔ)真陰之品，如加重芍藥，或酌加熟地黃、山萸肉等，一者陰陽(yáng)互求，以達(dá)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，二者填補(bǔ)真陰，以補(bǔ)陰邪耗傷之真陰。用白術(shù)、茯苓者，培土制水外，有陰邪者，除陰邪而助溫補(bǔ)陽(yáng)氣，不夾陰邪者，培土滋化源而益于溫補(bǔ)陽(yáng)氣。真武湯以溫陽(yáng)為主。