誤診為肺結核的ANCA相關性血管炎1例報告

王欠欠，陳 靜，丁 會 (吉林大學第一醫院呼吸內科，吉林 長春 130021)

血管炎病是指因血管壁炎性反應和壞死而導致多系統損害的一組自身免疫病，分為原發性和繼發性。繼發性血管炎是指血管炎繼發于另一確診的疾病，如感染、腫瘤、彌漫性結締組織病、干燥綜合征、類風濕性關節炎等。原發性血管炎是指合并有另一種已明確的疾病的系統性血管炎。

1 病歷摘要

患者，男，62歲，因“發熱伴有咳嗽、咯痰、胸悶、氣短1個月”于2014年10月7日入院。患者1個月前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39.0℃，偶有咳嗽、咯痰，痰量少，色灰黃，同時伴有胸悶、氣短、頭痛，無咯血及呼吸困難。就診于當地醫院，輔助檢查:血常規WBC 23.1×109/L，N 0.77;肝功ALT 77 U/L，AST 47 U/L，TBIL 22.0μmol/L，DBIL 12.0μmol/L;腎功能BUN 9.87 mmol/L;空腹血糖9.75 mmol/L，尿液分析PRO(++)，URO(++)，BIL(+)。頭部CT未見異常。腰椎穿刺:腦脊液常規，結核菌涂片、痰培養均陰性。肺CT示雙上肺片狀陰影，其內多發空洞形成，考慮結核合并感染。遂給予異煙肼、乙胺丁醇、抗結核治療16 d，體溫未下降，復查肺CT:雙肺病灶未吸收，為求進一步診治轉入我院。

入院查體:口唇無紫紺，氣管居中，胸廓對稱，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心率113次/min，節律規整，各瓣膜區未聞及額外心音及雜音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。患者發熱，偶咯白痰，患者自訴左眼視物模糊，雙上肢麻木，暫給予美羅培南、喜炎平抗炎性反應及對癥支持治療。4 d后患者癥狀不見明顯好轉，呼吸困難，視力逐漸減退。輔助檢查:血常規WBC 27.99×109/L N 0.09，RBC 3.38×1012/L，Hb 97 g/L;尿常規BLP(++)，PRO(++)，尿紅細胞63.7/μl;紅細胞沉降率120 mm/h，D－二聚體6 429μg/L;肝功ASP 41 U/L，ALT 6 U/L，TBIL 8.2μmol/L，DBIL 4.9μmol/L;腎功BUN 31.67，CRE 486.8;類風濕因子274 IU/ml，免疫球蛋白22.6 g，超敏C－反應蛋白198 mg/L，鐵蛋白1 575.0μg/L，真菌D－葡聚糖43.65 pg/ml;降鈣素原5.62 ng/ml;血氣分析pH值7.47，PaCO226 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，PaO265 mm Hg。患者抗炎性反應治療效果不明顯，結合肺CT暫不排除有結核感染，加用抗結核藥物異煙肼、乙胺丁醇試驗性治療，同時反復查痰中抗酸桿菌，均未查到，結核斑點實驗陰性。病情仍無好轉，且左眼幾近失明，眼科檢查診斷為視神經萎縮。腦CT示雙側多發腔隙性腦梗死，腦萎縮，行神經系統檢查患者四肢呈襪套樣改變。

住院期間監測血肌酐，呈進行性升高，于第7日肌酐CRE達753μmol/L，BUN 43.1 mmol/L。結合肺、腎、眼、神經系統等多系統損傷考慮為ANCA相關性血管炎，查pANCA 1∶100陽性，抗髓過氧化物酶抗體41 U/ml，行腎穿刺活檢:穿刺腎組織見腎小球23個，腎小球系膜細胞和系膜基質彌漫性輕度增生，腎小球基底膜未見明顯增厚，其中2個腎小球見明確細胞纖維性新月體形成，部分腎小球囊腔明顯被破壞，腎小球內見節段性不典型纖維素樣壞死伴炎性細胞浸潤。腎小管上皮細胞空泡變性，多灶狀腎小管輕度萎縮，并見有明顯炎性細胞浸潤到腎小管上皮細胞內現象。腎間質多灶狀多量淋巴、巨噬細胞浸潤伴輕度纖維化。小動脈內膜水腫、增厚伴炎性細胞浸潤，部分小動脈管壁明顯纖維素樣壞死，管腔狹窄。診斷:結合臨床符合ANCA相關性血管炎性腎損傷。明確病情后患者提出出院回當地繼續治療。出院后在當地醫院開始用激素治療，隨訪該患者其病情控制不良，于出院第8天死亡。

2 討論

ANCA 相關性血管炎(AASV)是一組以小血管壁的炎性反應和纖維素樣壞死，血清中存在針對靶抗原蛋白酶3或髓過氧化物酶的ANCA陽性為主要特征的系統性自身免疫性疾病，包括顯微鏡下多血管炎(MPA)、韋格納肉芽腫病(WG)、變應性肉芽腫性血管炎(CSS)［1］。ANCA相關性血管炎是西方國家最常見的免疫系統疾病之一，它可以發生于各年齡組的患者，尤以50～60歲的中老年人多見，男性多于女性。AASV發病原因多樣，可由遺傳和環境因素共同作用導致［1］。目前多認為ANCA在AASV發病中起核心作用。ANCA相關性血管炎無明顯的特征，可表現為多個系統的損傷，以肺和腎損傷最常見，容易被誤診為呼吸系統疾病。肺損傷可表現為X線檢查見肺部浸潤、結節、空洞，少數患者可伴有胸腔積液，與肺腫瘤、肺結核易混淆［2］。臨床表現上患者可有咳嗽、咯痰、呼吸困難、反復發熱等癥狀。很多患者早期僅有呼吸系統癥狀，酷似肺炎、肺結核的表現，同時白細胞升高，臨床醫生如果對此病的認識不足，就會按抗炎或者抗結核的治療方案進行治療，從而延誤病情，影響預后。腎臟受累表現為患者肌酐、尿素氮可有明顯的進行性的升高，可見鏡下血尿、蛋白尿、管型尿，重者可因進行性腎臟病變導致腎衰竭。AASV也常可累及其他器官，累及眼部造成結膜炎、角膜潰瘍、鞏膜炎及視神經病變;累及耳部導致中耳炎;累及皮膚可見紫癜、潰瘍、皰疹、皮下結節;累及消化道可導致腸道缺血、潰瘍病和反流性食道炎等，常表現為納差、腹痛、惡心和體重下降;關節肌肉受累表現為關節肌肉疼痛，行動受限;心臟受累可見心包炎、心肌炎和冠狀動脈炎;神經系統損害表現為單神經炎、末梢神經炎、癲癇發作或精神異常［3］。本病例在外院和在本院開始均按照肺炎治療，抗感染治療無效后結合臨床癥狀考慮不除外結核存在的情況，給予試驗性抗結核治療，同樣無明顯效果。該患者在我院多次檢查白細胞、紅細胞沉降率均明顯升高，同時抗感染、抗結核治療無效，過程中肌酐急劇升高，結合患者肺、腎、眼部及神經系統癥狀，開始應高度懷疑ANCA相關性血管炎。

該病經常被誤診，多由于ANCA相關性血管炎臨床表現缺乏特異性，多伴有序貫性多系統的損害，如把各系統的變化分開考慮會造成早期不能及時有效做出準確的診斷。目前有許多醫生缺乏對AASV的認識，臨床工作中思維局限于本科室的一些疾病，從而忽視了對患者整體病情的分析。所以為了減少誤診率，醫生應該提高對該病的認識，對于難以解釋的現象應保持高度警惕。尤其對于以肺部表現起病，病程中伴有發熱、咳嗽、咯痰、痰中帶血出現，白細胞升高，紅細胞沉降率升高，C反應蛋白升高，貧血并同時有腎臟功能的損傷，肌酐及尿素氮進行性的升高，尿中帶血的老年患者，應全面評估患者的病情，考慮ANCA相關性血管炎并及時查ANCA以參考，必要時進一步做腎穿刺活檢以明確診斷，活檢為診斷該病的金標準。在ANCA相關性血管炎的治療上目前尚無標準的方案，一般首選糖皮質激素及環磷酸酰胺的聯合治療，無效或病情較重患者可采用血漿置換，患者的預后多取決于腎臟損害的程度［4］。據數據顯示，ANCA相關性血管炎患者5年生存率約70%左右，目前對該病治療的療效也有了明顯提高，但是ANCA相關性血管炎仍然是一項難治愈且容易復發死亡率高的疾病［5］。

［1］ 牟翠萍，毛慧娟.ANCA相關性小血管炎發病機制研究進展［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2012;13(1):89.

［2］ Frankel SK，Cosgrove G P，Fischer A，et al.Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis［J］.Chest，2006，129(2):452.

［3］ 馬廷鍵，馬艷妮.誤診為肺部疾病的ANCA相關性小血管炎1例［J］.醫學信息，2013，26(9):496.

［4］ 吳 侗，龍武彬.肺臟受累的ANCA相關性血管炎誤診4例分析［J］.中國誤診學雜志，2008;8(10):2382.

［5］ 戴 青，鮑春德.ANCA相關性血管炎的治療與預后［J］.實用醫院臨床雜志，2011，8(2):5.