1例牙周炎源性感染致縱隔膿腫的護理體會

譚茜倩，張 瑤 (吉林大學第一醫院胸外科，吉林 長春 130021)

牙周炎主要是由局部因素引起的牙周支持組織的慢性炎癥。牙周的局部感染可引起身體其他部位的一些重要臟器患病，如急性或亞急性感染性心內膜炎、消化系統疾病、呼吸系統疾病、感染性休克、甚至敗血癥等。縱隔膿腫是指由金黃色葡萄球菌侵入縱隔的組織或血管內，使組織壞死、液化，形成膿液積聚的急性結締組織化膿性感染。牙源性感染是下行性壞死性縱隔炎最常見的原因之一。縱隔膿腫形成膿液后可破入胸膜腔形成膿胸及膿氣胸，出現呼吸困難甚至感染性休克［1］。我科于2013年12月收治了一例因牙周炎感染致縱膈膿腫的患者，經術前充分準備，在全身麻醉下行右側胸腔、縱隔膿腫廓清術，頸部膿腫切開引流術，氣管切開術，術后密切觀察和護理，患者恢復較好，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，39歲，因牙周炎、胸痛就診于當地醫院，抗炎治療后癥狀進行性加重，轉入我院。患者嗜睡，痛苦面容，持續發熱，最高體溫39℃，無法進食。肺部CT提示:雙肺炎變，雙側胸腔積液，縱膈間隙改變。臨床診斷為慢性牙周炎，縱膈膿腫，雙肺炎癥，感染性休克，頸部膿腫。術前留置胃管，在全身麻醉下行右側胸腔、縱隔膿腫廓清術，頸部膿腫切開引流術，氣管切開術，留置胸腔閉式引流管一枚，膿汁行細菌培養及藥敏鑒定以指導臨床用藥。術后返回胸外ICU，呼吸機輔助呼吸，給予抗炎，營養支持，充分引流等積極治療。術后第8日停用呼吸機，術后2周頸部切口及胸部切口愈合良好，拔除縱膈引流管及胸腔引流管，患者治愈出院。

2 護理

2.1 密切觀察生命體征:縱膈膿腫是致病性化膿性細菌侵入縱膈引起的感染，可引起患者的發熱反應。每4小時測量一次體溫，發熱時可給予物理降溫和藥物降溫。物理降溫時要注意擦浴時禁擦前胸、后背、腹部和足底等處，對于膿毒血癥的患者頭枕冰袋，腋窩及腘窩等大血管處放置冰袋等效果更佳［2］。退熱過程中往往大量出汗，應及時更換病號服和床單被褥。同時注意液體入量及其他生命體征變化。

2.2 呼吸道護理:術后患者清醒后給予半臥位，給予持續心電監護。檢查動脈血氣分析，判斷通氣狀況，以正確調節呼吸機各項工作參數。加強氣道濕化，充分稀釋痰液。可給予氣管內滴入，霧化吸入等方式，以利痰液稀薄。還可配合叩擊胸背部，使用排痰機、咳痰機，也可行支氣管鏡吸痰，以預防肺不張。保持呼吸道通暢，做好吸痰管理。先吸氣道內痰液，再吸口腔，鼻腔內痰液。每次吸痰時間不超過15秒，吸痰動作要輕柔，迅速。吸痰過程中密切觀察患者的血氧飽和度，心率，呼吸，血壓的變化。

2.3 胸腔引流管護理:應注意檢查引流管是否受壓、折曲、阻塞、漏氣等，生命體征平穩后，床頭抬高30°為宜，有利于胸腔引流和呼吸［3］。引流管黏稠、有塊狀物時，須定時擠壓引流管。遵醫囑給予胸腔引流管沖洗，嚴格記錄沖洗量和胸引管引流量，色、性質，若出現負平衡、胸悶等及時通知醫生。引流瓶每天更換，更換時，用兩把止血鉗夾閉胸腔引流管，嚴格執行無菌操作。妥善放置固定引流裝置，防止逆行感染。

2.4 胃腸減壓和口腔護理:術后胃管應妥善固定，防止脫出，保證持續減壓。目的是減輕腹脹，減輕吻合口張力。口腔是病原微生物侵入人體的途徑之一。保持口腔清潔、濕潤，預防感染等并發癥。護士必須認真地評估和判斷患者的口腔衛生狀況，觀察口腔黏膜，舌苔和特殊口腔氣味，提供病情變化的動態信息。及時給予相應的護理措施。

2.5 營養支持:患者因治療及病情需要，給予禁食水護理。術后一般采用胃腸外營養(即TPT)與腸道內營養相結合，在胃腸蠕動恢復前主要以TPT營養支持為主，根據需要供給足夠的碳水化合物、脂肪、氨基酸、電解質、維生素、微量元素和液體。給予TPT期間定時監測血糖值，注意控制血糖。肛門排氣后，給予腸內營養。即為患者節省住院費用，又避免了長期禁食導致腸功能紊亂。腹瀉是腸內營養較常見的并發癥之一。給予腸內營養時要注意輸注的速度、溫度、溶液的濃度。同時給予間斷溫開水沖洗營養管路。每4小時需檢查患者有無胃潴留。如＞150 ml，表示排空不良，應予減量，加用促進胃排空藥物，仍不改善者則應停輸。

2.6 皮膚護理:患者因病情較重，管路多，前期無法下床活動，高熱出汗，加上尿液和糞便的刺激，使皮膚組織極易破損。協助患者經常更換臥位，一般每2小時翻身一次，并建立床頭翻身記錄卡。對易受壓的骨隆突處，可用軟枕，海綿墊等，以減輕對其的壓力。保持床鋪、被服清潔、干燥、平整。

2.7 心理護理:對于病情和預后的顧慮，患者往往會產生恐懼、憂郁心理，極易對治療失去信心;尤其氣管切開或氣管插管行機械通氣的患者，語言表達及溝通障礙，情緒煩躁。多與患者交流，指導患者保持積極樂觀的情緒，增強戰勝疾病的信心。

3 小結

牙周炎源性感染引起下行性壞死性縱隔炎，發病率低，病情發展迅速且兇險，臨床上應引起足夠的重視。早期發現、早期診斷、及時有效地引流、合理應用抗生素及術后有效的護理，是治療其成功的關鍵［4］，能極大地提高下行性壞死性縱隔炎的搶救成功率。

［1］ 李 莉，胡 敏，董紅革.牙源性下行性壞死性縱隔炎的治療及護理［J］.中國口腔頜面部外科雜志，2013，11(6):499.

［2］ 邱仲玉，楊桂霞，葛 敏.縱隔膿腫開胸術后的觀察與護理［J］.吉林醫學，2013，34(25):5256.

［3］ 邱明玲，吉鳳慶.異物性食管穿孔并發縱隔感染的圍手術期護理［J］.護士進修雜志，2012，27(1):41.

［4］ 李文雅，張其剛，劉旭東，等.繼發性縱隔膿腫的診斷與治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18(4):375.