倪青診治痛風的經驗

王凡

（中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京100053；北京中醫藥大學，北京100029）

倪青診治痛風的經驗

王凡

（中國中醫科學院廣安門醫院內分泌科，北京100053；北京中醫藥大學，北京100029）

倪青主任醫師認為，痛風屬于中醫痹證范疇，飲食不節、稟賦不足、年高體衰是痛風發病的主要原因，脾腎不足、濕熱內生是痛風發病的基本病機，臨證治療應注重滋腎健脾、清熱利濕，同時靈活運用行氣化瘀、除濁解毒之法。

痛風 病因學 中醫病機 中醫藥療法 滋腎健脾 清熱利濕

中國中醫科學院廣安門醫院倪青主任醫師從事中醫內分泌學臨床、科研和教學20余年，認為脾腎不足、濕熱內生是痛風發病的中醫基本病機，臨證靈活運用滋腎健脾清利法，常獲良效。筆者有幸侍診，親聆教誨，受益匪淺。茲將倪師學術觀點及臨床經驗總結如下，以便交流學習。

1 病因認識

痛風病屬于中醫學“痹證”范疇，其病因較為復雜。痹證的病因與外邪密不可分，正如《內經》所言:“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”痛風屬“痹證“范疇，但是單從祛除外邪方面入手治療收效不顯。倪青主任醫師立足于臨床實踐并結合前賢經驗，認為飲食不節、稟賦不足、年高體衰是痛風發病的主要原因。

1.1 飲食不節 平素過食醇酒厚味、膏粱辛辣之物，傷及脾胃，致脾失健運，脾胃升清降濁失司，久之脾損及腎，亦使腎之氣化、升清降濁功能受損，所謂“膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉熱物蒸臟腑，所以患痛風、惡瘡癰疽者最多”。正因如此，中醫關于痛風之飲食禁忌與現代醫學痛風限制高嘌呤食物觀點幾乎一致，如“不可食肉、肉屬陽，大能助火”，“須將魚腥、面醬、酒醋皆斷去之”。[1]

1.2 稟賦不足 腎為先天之本，元陰元陽之所。素體稟賦不足，陰陽失調，先天之精不足，精不化氣，氣化、排泄水液功能減弱，濕濁之邪不能及時排泄，蘊結為害，流注關節、肌肉、筋骨、經脈，發為痛風。

1.3 年高體衰 痛風多見于中年以后，故與臟氣衰退不無關系，其中尤以脾腎為主。腎精虧耗，腎虛難以氣化泄濁；脾氣不足，脾虛生濕，濕蘊生熱，每致濕濁熱毒趨下為患。[2]

2 病機認識

痛風的病機概括起來主要為脾腎不足和濕熱內生，二者常相互作用。脾腎不足，功能失調，水液代謝失司，致水濕內停，日久濕毒化熱；濕熱內生，久蘊不解，向外流注于關節、筋骨，向內亦可流注于臟腑，加重脾運失司，窮則及腎，復致脾腎不足。

2.1 脾腎不足 飲食不節、稟賦不足、年高體衰都是造成脾腎不足的原因。脾主運化水濕，配合肺、腎、三焦等臟腑調節人體水液代謝，脾是其中關鍵環節，各種原因使脾運化水濕的功能失常，必然會導致水液在體內停滯，從而產生濕濁等病理產物；腎主水，主持和調節人體水液代謝的功能，一是將水谷精微中具有濡養滋潤臟腑組織作用的津液輸布周身，二是將各臟腑組織代謝利用后的濁液排出體外，這兩方面，均有賴于腎的氣化作用才能完成。正常情況下，被臟腑組織利用后的水液從三焦下行而歸于腎，經腎的氣化作用分為清濁兩部分，清者，再通過三焦上升，歸于肺而布散于周身；濁者則變成尿液，下輸膀胱，從尿道排出體外。各種原因造成腎氣不足，氣化失司，清濁不泌，則濕濁不能正常排出體外，濕熱搏結，內聚為患。綜上所述，脾腎不足，濕濁熱毒停聚，注于關節便發為痛風性關節炎之癥，濕凝肌腠即為結石之頑癥，濕濁凝聚成石，竊居關節、肌膜、尿路，入里損腎致痛風腎病之頑癥。[3]

2.2 濕熱內生 濕熱內生與脾腎不足常相互作用，脾腎不足為本，濕熱內生為標，脾腎不足導致濕濁內生，日久化熱；濕熱內生可加劇脾腎損傷。脾腎不足的原因、脾腎的生理功能及損傷后導致濕濁熱毒內生的病理表現上文已明確指出，此處不再贅述。與上述論述相反，脾喜燥惡濕，濕毒內停，水濕困脾，可加重脾虛之癥；濕為陰邪，陰盛制陽，氣屬陽，則更損腎氣腎陽。

3 辨證論治

倪師認為脾腎不足為本，濕熱內生為標，治療以治本補虛為主，兼以祛邪[4]。注重滋腎健脾清利之法，用該法治療痛風，臨證之時以此為基礎靈活運用，遵循古訓“必伏其所主，而先其所因”、“標本兼治”的原則，隨證化裁。

3.1 滋陰益腎 脾腎不足是痛風發生的主要病機。腎藏精，精化氣，氣屬陽，精屬陰，所謂陰精、陽氣也。腎主骨生髓，開竅于耳，其華在發，為作強之官。腎之陰精不足，或可見腰膝酸軟、五心煩熱、耳鳴盜汗、須發早白、房事不舉等表現，若陰損及陽，氣化不利，又可見腰膝冷痛、小便清長等。針對此病機，治療采用滋陰益腎法，在組方時使用女貞子、墨旱蓮滋陰益腎，化生腎精，精又能化氣，使氣化有力，維持臟腑正常生理功能。女貞子，性平味甘，少陰之精，隆冬不凋，其色青黑，滋陰補腎；墨旱蓮，性寒味甘，入腎補精，益下榮上。

3.2 健脾除濕 脾主運化水谷及水濕，主生血升清，主四肢肌肉。脾虛濕盛，或可見脘腹脹滿、腹瀉便溏、納谷不馨、面色無華、倦怠乏力等表現。故治療上當予健脾除濕之法，基本組方選取以下幾味:生薏仁，甘淡微寒，入脾、腎經，具有很好的除濕健脾之效，痛風屬痹證范疇，而薏苡仁又兼有除痹之功。《本草正》云:“味淡甘，氣微涼，性微降而滲，故能去濕利水，以其去濕，故能利關節……”晚蠶沙，性溫味甘，入肝、脾、胃經，有燥濕和胃、助脾升清之用，又能祛風，兼顧痹證之外邪致病說，此外，針對痛風關節疼痛癥狀，蠶沙兼有活血定痛之效；焦山楂，酸甘微溫，歸脾、胃、肝經，主要用以健脾化濁，根據現代藥理研究，山楂具有調節脂代謝的功用，對于痛風合并高脂血癥患者尤為適宜。

3.3 清熱利濕 脾腎不足，導致濕濁熱毒內生；濕濁熱毒內生，又加劇脾腎損傷。雖已采用滋陰益腎、健脾除濕之法增強脾腎功能，減少濕濁熱毒內蘊，然而僅限于此是不夠的，還應將已生成之濕濁熱毒清利于體外。組方選用黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；對用甘寒知母清熱瀉火，滋腎潤燥以防傷陰；《本草匯言》中說:“秦皮，味苦性澀而堅，能收斂走散之精氣。”故秦皮與黃柏共用以清熱燥濕，兼助收斂腎中精氣；石韋性涼，利尿通淋，可引濕熱同歸小便中，使邪出有路；川牛膝配合石韋利水通淋、引熱下行，又能補腎，朱震亨曰:“牛膝，能引諸藥下行，筋骨痛風在下者，宜加用之。”牛膝又充當引經報使藥，誠可謂一藥多用。

此外，由于濕濁熱毒內蘊日久，常致氣血不暢，故治療上綜合采用清熱、利濕、行氣、化瘀、除濁、解毒之法，并根據各癥候表現的程度差異靈活掌握藥量。痛風關節腫脹疼痛，不通則痛，故臨床上以兼有氣滯血瘀證型患者居多，組方常用川芎、郁金、姜黃活血行氣、祛瘀止痛，其中熱象較顯者，宜選辛苦寒之郁金，兼受外邪者，宜選用川芎、姜黃；延胡索既入血分，又入氣分，通則不痛，為止痛良藥，故疼痛較劇者宜加延胡索，醋制可增強止痛功效；對于瘀象不重而兼水濕的患者，宜選用王不留行、馬鞭草，活血祛瘀、利水通淋；對濕熱毒邪較著者，可選用茵陳濕熱并清；半邊蓮、半枝蓮清熱解毒、利水祛濕；土茯苓清熱、除濕、化濁、解毒、利關節，幾乎涵蓋痛風所有病機，且依據現代藥理研究，其具有降低尿酸，防治痛風的功效[5]，故為治療痛風之要藥，對兼見多種癥候表現者尤為適宜；對伴發痛風結石患者，可合用三金排石湯以清熱解毒、利水消石。另外，針對脾腎不足可靈活加味，如陳皮、雞內金、炒白術、生地黃等，甚者可合用保元湯加減[6]。

4 病案舉隅

李某，男，29歲。2014年1月22日初診。

患者因手足關節腫大疼痛反復發作6年，加重3天來診。患者2008年9月始現右踝關節腫痛，就診于當地醫院，查UA:800μmol/L，診為“痛風”，先后予秋水仙堿、別嘌呤醇、苯溴馬隆片、碳酸氫鈉片口服，癥狀間斷發作，并及手足多個關節。近3天再次出現關節腫大疼痛，查UA:641μmol/L。刻診:雙側手足關節不對稱腫大、疼痛，關節處可見痛風結石，皮膚干燥、瘙癢，口干多飲，性功能減退，納眠尚可，大便日2次，質軟，小便量少色黃。舌淡胖、苔黃厚膩，邊有齒印，脈沉弦。診斷為痛風。中醫辨證為脾腎兩虛，濕熱內蘊。治以滋腎健脾、清熱利濕。處方:

酒女貞15g，墨旱蓮 15g，關黃柏 15g，毛知母10g，川牛膝15g，生薏仁30g，土茯苓30g，晚蠶沙30g，焦山楂30g，馬鞭草 15g，延胡索 15g，醋內金15g，金錢草30g，廣郁金10g，秦皮15g，姜黃15g，石韋10g，川芎10g。7劑。水煎分2次服，并囑其禁食海產品、豆制品、堅果、辛辣刺激物、動物內臟、海產品、十字花科蔬菜、咸菜等以減少嘌呤攝入；可食用瘦肉或淡水魚，生品每日4兩；限制飲酒；每日飲溫水2000mL以上。

藥后諸癥減輕。守前方繼服1月，諸癥消除，唯結石仍存。囑平時注重生活調攝，后多次復查UA均在390μmol/L~410μmol/L之間，隨訪至今未見復發。

按:滋腎健脾清利方主要由女貞子、旱蓮草、生薏仁、焦山楂、川牛膝、黃柏、知母、石韋等藥組成。患者舌淡胖、邊有齒印，大便次數偏多、質偏軟，脾虛之象較顯，重用生薏仁、焦山楂以健脾除濕；性功能減退反映腎臟虛損，用女貞子、旱蓮草滋陰補腎；苔黃厚膩，濕熱內盛，加之口干多飲、小便短赤、皮膚干燥，舌癥相符，予黃柏清熱燥濕，對用知母以防傷陰，石韋、川牛膝引熱下行，同歸小便。患者濕熱及脾虛較重，加用秦皮、雞內金、晚蠶沙；皮膚瘙癢與濁毒相關，予痛風要藥土茯苓兼顧解毒除濁；疼痛癥狀及痛風結石較顯，加用延胡索、廣郁金、金錢草等藥行氣化瘀、消石止痛。一旦抓住脾腎不足、濕熱內生的基本病機，予滋腎健脾清利方加減治療，方藥對癥，可獲良效。

5 結語

本病或因飲食勞倦，或因年高體衰，導致脾腎不足，蒸騰氣化及升清降濁功能失常，濕濁瘀毒病理產物聚積體內而發病。倪師治療本病注重辨病辨證相結合，同時采納現代藥理研究成果，每獲佳效。現今人們飲食習慣、生活方式較前發生較大變化，即中醫所指 “飲食勞倦”，痛風的發生與之密切相關，因而調控飲食及改變生活方式也作為基本治療措施貫穿治療始末。

[1] 王必中.中醫對痛風的認識及治療.中醫臨床與保健，1992，4（3）：32

[2] 趙智強.略論痛風、高尿酸血癥的中醫病因病機與治療.中醫藥學報，2009，37（5）：46

[3] 劉孟淵.痛風的中醫病機探析.中醫研究，2004，17（1）：7

[4] 倪青，丁紅.時振聲教授治療痛風性腎病的經驗.江蘇中醫，1997，18（1）：5

[5] 郭淑云，張薇，張琰.土茯苓對高尿酸癥小鼠血清尿酸的影響.中國藥業，2012，21（13）：3

[6] 倪青，李鯤.時振聲辯治痛風性腎病的思路及方法.山東中醫雜志，1997，16（6）：271

編輯：陳 誠 傅如海

R259.897

A

1672-397X（2015）08-0033-03

王凡（1989—），女，碩士研究生，研究方向：內分泌及代謝性疾病的中醫藥防治。shuishen1208@126.com

2014-10-29