孫鳳霞診治支氣管哮喘的經驗

黃焰

（南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院，江蘇徐州221003）

孫鳳霞診治支氣管哮喘的經驗

黃焰

（南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院，江蘇徐州221003）

孫鳳霞教授認為，支氣管哮喘的基本病機為本虛標實，以肺虛為本，連及心肝脾腎，以風痰瘀阻為標，提出從四個方面治療支氣管哮喘：從風痰論治（祛風化痰法），從痰瘀論治（化痰散瘀法），從腎虛論治（補腎固本法），從肺脾論治（補肺健脾法）。附驗案4則以佐證。

支氣管哮喘 中醫藥療法 名醫經驗

支氣管哮喘（bronchialasthma，簡稱哮喘）是呼吸系統常見病、多發病，由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患，這種慢性炎癥可導致氣道高反應性，臨床常表現為反復發作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。本病可歸屬于中醫學“哮證”范疇。

徐州市中醫院孫鳳霞教授是全國名老中醫，第五批全國老中醫藥學術經驗繼承人指導老師，擁有孫鳳霞全國名老中醫學術經驗傳承工作室，從事中醫內科臨床、教學、科研60余年。筆者有幸成為第五批全國老中醫藥學術經驗師承教育繼承人，長期跟隨孫教授學習，聆聽教誨，受益匪淺。現將孫教授辨治支氣管哮喘的經驗總結如下。

1 從風痰論治——祛風化痰法

現代醫學認為哮喘是機體受到抗原刺激后產生特異性免疫應答而引起組織損傷和（或）生理功能紊亂的一類疾病。[1]孫教授認為哮喘發病中起主要作用的是風邪，因風性輕揚，易襲陽位，首先犯肺，壅阻氣道，肺失宣降，故見喘息急促。亦因風邪引觸，致哮喘多兼流涕、鼻癢、噴嚏等衛表癥狀。且風為百病之長，多為疾病發作的先導，風邪可挾寒熱燥邪侵襲人體，觸動宿痰發病，故臨證重點仍在于風，所謂治哮先治風，風熄喘促，從風痰論治，再從中分寒熱。孫教授認為治療哮喘急性發作的關鍵在于袪風，皆因哮喘發作多是外邪尤為風邪觸動痰濁，導致風痰阻截于氣道，宣降失衡，肺氣上逆，故須以祛風為首要，兼行化痰，方使病邪得以達外，肺氣得以宣降，宿痰得以平息。孫教授在臨床上治療哮喘急性起病多選用自擬麻杏定喘湯，藥用射干、炙麻黃、紫蘇子、北杏仁、浙貝母、紫菀、款冬花、防風、地龍干、法半夏、海蛤殼、甘草。對不同的兼夾癥隨癥加減:如偏熱者，加蒲公英、魚腥草、天竺黃；偏寒者，易海蛤殼為鵝管石，加細辛；納差者加雞內金、萊菔子；咽痛加玄參、桔梗；鼻塞者加辛夷花、蒼耳子等。

案1.劉某某，男，68歲。2014年5月22日初診。

患者反復發作性氣促20余年，1周前不慎受涼感冒后反復出現氣促，咳嗽，胸悶憋喘，咽癢干咳，無鼻塞流涕，無頭痛頭暈，曾在徐州醫學院附屬二院確診為支氣管哮喘，平素規律使用（舒利迭）治療，口服舒氟美等藥物，氣促時有發作，1周前患者受涼感冒后出現氣促，咳嗽加重，干咳，咽癢，曾至徐州某醫院呼吸科診治，治療效果不理想，故來我院求診中醫治療。癥見:呼吸氣促，咳嗽，以干咳為主，咽干、咽癢，口干，時有心慌、胸悶，納谷可，夜寐欠香，無惡寒發熱，無鼻塞流涕，舌質淡紅、苔黃，脈滑數。孫教授診斷為哮病。辨證屬風熱犯肺。治宜祛風化痰，清熱宣肺，止咳平喘。方選越婢加半夏湯加減。處方:

炙麻黃6g，射干12g，杏仁10g，炒黃芩10g，蒲公英15g，紫蘇子12g，浙貝母30g，紫菀15g，款冬花30g，法半夏15g，炙旋覆花15g，防風15g，地龍10g，白果12g，甘草5g。5劑。水煎服，每日1劑，水煎約200mL口服。

二診:患者氣促及咳嗽癥狀減輕，惡寒發熱癥狀消失，訴四肢乏力，納谷不思，夜寐不安，前方去炒黃芩、蒲公英，加炒楂曲各15g，茯苓15g，炒雞內金15g，夜交藤30g，酸棗仁30g。7劑，水煎服，每日1劑。其后隨訪患者，氣促、憋喘、咳嗽癥狀緩解，哮喘癥狀控制尚佳。

按:本案患者起病已達20年之久，但現為急性發作，主要癥狀為呼吸氣促，咳嗽，以干咳為主，咽干、咽癢，口干，舌質淡紅、苔黃，脈滑數。孫教授認為本病為外感風熱引起，風熱與痰相搏結，堵塞氣道，肺失宣降，上逆為喘，治療上以祛風化痰、清熱宣肺、止咳平喘為主。孫教授強調對于哮喘的辨證要點要分清主次，治療上應急則治其標，緩則治其本，因此首方以越婢加半夏湯加減。方中麻黃宣肺平喘，黃芩、蒲公英清熱肅肺，紫菀、款冬花、法半夏、炙旋覆花、紫蘇子、地龍化痰降逆，止咳平喘，白果斂肺，并防麻黃過于耗散，防風祛風固表，甘草調和諸藥。二診時孫教授認為哮喘癥狀改善，熱邪消去，但患者四肢乏力，納谷不思，夜寐不安，遂去炒黃芩、蒲公英加炒楂曲、茯苓、雞內金健脾消食，夜交藤、酸棗仁養心安神，其后患者氣促緩解。

2 從痰瘀論治——化痰散瘀法

《素問·示從容論》言“喘咳者，是水氣并陽明也!”最早指出痰飲可導致哮喘的發生。后世張仲景、朱丹溪將痰飲致哮的思想進一步發揚，明確提出了“專主于痰”的思想。孫教授認為哮喘與痰瘀關系密切，“痰瘀”既是哮證發作的病理產物亦是哮證的致病因素，久病哮喘可見痰瘀互阻，哮喘反復發作，宿痰伏肺，搏結氣道，致使肺管痙急不利，肺失宣發肅降，津液聚而生痰，痰阻脈道，血行不暢，則瘀血阻滯，痰瘀互阻為哮喘的宿根。痰瘀二者皆屬于陰邪，重濁黏膩，停聚無常，阻塞氣機，肺失宣發，形成氣郁氣亂之勢。同時痰瘀伏肺，結成窠臼，則可以成為哮證潛在發病“夙根”。朱丹溪說:“痰夾瘀血，遂成窠囊，病似邪鬼，導去滯痰，病乃可安”，均揭示了痰瘀為病纏綿難愈的特點。孫教授認為痰瘀為病臨床常見病情反復發作，遷延難愈。《靈樞·百病始生》曰:“溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”孫教授在臨床上治療支氣管哮喘都重點強調:無論是發作期還是緩解期，都要清除夙根，注重理氣化痰，活血化瘀法以清除頑癥痼疾，減少哮喘的發作。臨床所以治療熱哮時常予以清肺化痰、行氣活血、宣肺定喘法，用藥可選擇黃芩、桑白皮、麻黃、石膏、莪術、竹茹、地骨皮、淡竹葉、桔梗、丹參、赤芍、地龍等；寒哮證常采取溫肺化痰、益氣活血、降逆平喘法，用藥上可以選擇麻黃、干姜、白僵蠶、桂枝、生姜、法半夏、細辛、射干、白前、天南星、苦杏仁、橘紅、黃芪、黨參、厚樸等。

案2.張某某，男，72歲。2014年1月28日初診。

患者因咳喘反復發作十余年，加重3天就診。患者20多年來咳喘反復發作，每遇寒冷或變換季節則癥狀加重。平素服用舒氟美、貝萊口服液、舒利迭等藥物。就診時癥見喉間哮鳴如水雞聲，咳嗽，咳痰不爽，咯吐白泡沫痰，喘息氣促，咽痛，伴胸悶氣短，形寒怕冷，納食一般，二便調，查體:桶狀胸，肋間隙增寬雙肺滿布哮鳴音及散在細小濕啰音。心率92次/min，律齊，舌質暗夾紫氣、苔薄白，脈弦。中醫診斷:哮證，證屬痰瘀互結；西醫診斷:（1）慢性喘息性支氣管炎合并感染；（2）阻塞性肺氣腫。治以溫肺化痰，益氣活血，降逆平喘。處方:

丹參30g，干姜6g，法半夏12g，瓜蔞15g，細辛3g，苦杏仁6g，橘紅10g，莪術6g，地龍10g，水蛭6g，炙款冬花30g，炙紫菀15g，麻黃6g，白前12g，射干15g，五味子12g葶藶子30g，蘇子12g，大棗10g，甘草5g。7劑。水煎200mL口服，每日1劑。治療2周后，癥狀得到明顯改善，咯痰減少，胸悶氣短減輕，喉中哮鳴聲癥狀已輕，哮喘癥狀緩解。

按:筆者認為哮喘病的發生多因痰飲內停，血脈疲阻，氣機阻滯，肺失宣肅所致。而痰飲、瘀血均為陰邪，易于膠結為患，致病具有協同性，故治療以祛痰行癖，宣肺止咳為主。方中丹參、水蛭、地龍、莪術活血化瘀，瘀血去，新血生，臟腑得養，氣機調暢，津液得以正常輸布，使膠結之痰得祛，痰之再生之根得除。且地龍本身有行水之功，可助化痰。丹參在活血之中又有養血之用，一藥雙得。以麻黃、射干宣肺化痰，化痰利咽，干姜、細辛、半夏溫肺化飲降逆，葶藶子、蘇子瀉肺降逆，酌加杏仁、白前、橘紅化痰利氣。瓜萎理氣祛痰，且瓜萎為血中之氣藥，有行氣活血之功，既祛痰，又行癖，是治哮喘病不可缺少的一味主藥。款冬花、紫菀化痰止咳，五味子收斂肺氣，大棗、甘草調胃和中。以上諸藥共奏溫肺化痰、益氣活血、降逆平喘之功。因藥證合拍，故收效良好。

3 從腎虛論治——補腎固本法

清·何夢瑤《醫碥·雜癥·氣》云:“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深；肺司呼吸，氣之出入，于是乎主之。”古人云“十個哮喘九個腎虛”，邱氏等認為哮喘發病的關鍵是腎虛，“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”[2]。林珮琴《類證治裁》中對喘證的描述:“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉。”嚴氏認為哮病或久病及腎，或病起于先天不足，腎虛肺脾失于溫煦，津失布散才生痰，肺衛不固才易因外邪而誘發，故將哮病的“夙根”指為痰是不夠深入的，應該說腎虛才是本病之根本，故不論發作與否，均可以益腎[3]。孫教授認為，哮喘反復發作勢必損傷正氣，致腎氣虛弱，腎為氣之根，故必須重視治腎，納氣歸元，使根本得固。常選用自擬補腎固本平喘湯為基礎方，藥用:巴戟天、補骨脂、山萸肉、仙靈脾、白術、茯苓、防風、五味子、大棗、紫河車、細辛、生黃芪、沙參、蜜麻黃、杏仁、款冬花、蘇子、法半夏、地龍、菟絲子、蛤蚧、甘草。

案3.李某某，男，72歲，退休干部。2014年6月22日診。

患者因“反復憋喘十余年，加重2周”就診。患者近十余年來憋喘反復發作，時輕時重，近兩年憋喘加重，動則喘甚，一直規律使用霧化吸入沙美特羅維持，并間斷服用舒氟美、地塞米松等，癥狀未見明顯好轉。2周前因受涼出現憋喘加重，呼吸困難，動則喘甚，咳少無痰，形寒肢冷，雙下肢浮腫，心慌，納差乏力，夜寐欠香，舌質淡、苔薄，脈沉細。辨證屬肺腎兩虛。治擬補腎固本，補肺納腎。方選補腎固本平喘方加減。處方:

巴戟天 15g，補骨脂15g，山萸肉15g，仙靈脾15g，白術15g，防風15g，云茯苓15g，五味子15g，大棗10g，紫河車6g，細辛3g，生黃芪30g，蜜麻黃6g，杏仁12g，款冬花30g，蘇子10g，法半夏12g，地龍6g，菟絲子15g，甘草5g。14劑。水煎服，每日1劑。

二診:患者氣喘與咳嗽減輕，訴納差，苔脈如前，原方加炒雞內金15g、炒楂曲各15g。連服21天，患者憋喘緩解，持續半年未作。

按:孫教授認為，腎氣不足并不是哮喘后期才會出現，它伴隨著疾病發生的全過程，主張在早期應用健脾溫腎治療，對鞏固療效、提高患者自身體力和抗病能力、減少或停止復發方面有明顯效果。現代醫學認為哮喘的本質是氣道變應性炎癥，抗感染治療是根本的治療方法。后期以補腎固本平喘為主。腎無生氣之根則肺難為氣之主，故崔氏等[4]認為屬虛寒體質的患者，其肺氣虛弱的本質不在于肺，而在于腎精不足、腎陽衰微。腎乃先天之本，如腎陽不足，則無以化氣衛外，致使機體易感非常之邪（如過敏性抗原），且腎與肺子母關系，子虛必奪母氣而自養，腎虛者易致肺虛，肺虛則肅降失調，而發為哮喘，故哮喘其標在肺，其本在腎。

4 從肺脾論治——補肺健脾法

李中梓《醫宗必讀》云:“肺為貯痰之器，脾為生痰之源，吳澄不居集謂蓋痰之生也，多由于脾，脾氣虛則不能致精微于肺以化其津液也……痰之來也，多由于肺氣虛則不能水精四布，而濁瘀凝聚也。”脾胃虛弱受損，不能運化水濕，肺失肅降或水谷不能運化，氣血不足，中氣下陷，不能滋養心肺，肺氣虧虛，致上源失疏，脾失健運，水濕成飲成痰，而致痰濁阻肺致喘，臨床表現為氣喘、咳嗽、咯痰等癥狀。孫教授在治療哮喘時十分重視調補脾胃之氣，認為脾胃強則諸臟強，脾胃弱則諸臟弱。治痰不理脾胃，非其治也。

案4.夏某某，男，36歲。2014年11月23日診。

患者因 “反復咳喘1年余，惡心嘔吐1周”就診。患者1年多前無明顯誘因出現咳喘，表現為晨起后咳嗽氣喘，伴痰多及呼吸不暢，痰時白時黃，痰吐出后有咽癢感，1年來一直用霧化吸入沙美特羅維持，并間斷服用舒氟美、羅紅霉素膠囊、地塞米松等，癥狀未見明顯好轉，近一周出現食欲不振，食入難化，惡心，時嘔吐，胃脘痞悶，乏力，大便溏薄，舌淡胖、苔白，脈弦滑。既往有過敏性鼻炎病史。中醫診斷為哮證，辨證屬肺脾氣虛證；西醫診斷為支氣管哮喘。治擬補肺健脾，和胃降逆。方選香砂六君子湯加味。處方:

黨參15g，炒白術15g，法半夏15g，生姜6g，茯苓15g，陳皮12g，煨木香6g，砂仁6g（后下），炙甘草5g，大棗10g，炙雞內金15g，生黃芪20g。7劑。每日1劑，水煎服。

二診:患者惡心嘔吐癥狀消失，納谷漸香，二便暢。

按:孫教授認為，哮喘日久致肺氣虧虛，且長期口服舒氟美、羅紅霉素膠囊、地塞米松等西藥，致脾胃受損。方中黨參、白術、茯苓、甘草健脾益氣，半夏、生姜祛痰降逆，和胃止嘔，黃芪補益肺氣，陳皮、砂仁、木香理氣降逆，大棗、炙雞內金健脾開胃，顧護胃氣。故在治療過程中，在平喘化痰止咳同時，必用顧護脾胃之藥如炙甘草、大棗、炙雞內金等。對于年老或體弱痰多及需要用藥峻猛的哮喘發作期患者而言，使用雞內金除了顧護脾胃，還能化痰飲。在調和諸藥及固護正氣同時，更能健脾開胃，在哮喘發作時予葶藶子配合大棗，瀉肺而不傷脾。脾胃強健，正氣旺盛，能抗御外邪，增強機體免疫功能，提高抗病能力，祛邪外出，減少了哮喘發病的機會，對預防支氣管哮喘的復發起到了重要作用。

[1] 祝諶予，梁曉春.從過敏煎的運用談辨病用藥與辨證用藥.中級醫刊，1985，251（4）：59

[2] 李彥軍，龔盟，馬淑然，等.過敏煎對SD大鼠血中IgE變化影響的實驗研究.遼寧中醫雜志，2001，3（1）：177

[3] 嚴桂珍，余傳星，李希.益腎補肺平喘湯治療支氣管哮喘發作期42例臨床觀察.中國中醫藥科技，2000，7（6）：382

[4]] 崔貴珍，宋正合.溫腎壯陽法治療哮喘的體會.遼寧中醫雜志，1988，12（2）：18

編輯：傅如海

R259.622.5

A

1672-397X（2015）08-0028-03

黃焰（1974—），女，碩士研究生，副主任中醫師，副教授，從事呼吸內科臨床工作。huangyan463@163.com

2015-02-24