葉天士痱中病名及證治簡析

梁天堅

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧530001）

葉天士痱中病名及證治簡析

梁天堅

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西南寧530001）

痱中與風痱、瘖痱等痱病名稱既有聯(lián)系又有區(qū)別，葉天士創(chuàng)設痱中病名是其力倡中風病“內(nèi)風”說的重要性標志，從而使中風內(nèi)風說從病名、病因病機到辨證論治得以構(gòu)成完整的學術(shù)體系。

葉天士 痱中 內(nèi)風 病因病機 辨證論治

痱中病名首見于葉天士《臨證指南醫(yī)案》[1]一書“中風”門下，該病名為清早期江浙地區(qū)中醫(yī)界常用術(shù)語，薛雪、吳瑭、林珮琴、張聿青、陳修園等名醫(yī)的醫(yī)案著作中多有出現(xiàn)。葉天士的醫(yī)案對該病的研究有較高的學術(shù)價值。筆者結(jié)合相關中醫(yī)文獻試就葉氏創(chuàng)設痱中病名及其證治進行簡要探析。

1 痱中病名的提出

中醫(yī)對中風病的認識歷史悠久，在各個歷史時期曾出現(xiàn)過不同的病名，如《靈樞·熱病》謂:“痱之為病也，身無痛者，四肢不收，智亂不甚，其言微知，可治，甚則不能言，不可治也。”《素問·脈解》曰:“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也。”《史記·魏其武安侯列傳》云:“病痱，不食欲死。”《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》首提“中風”病名，在其收錄的附方中有“《古今錄驗》續(xù)命湯治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。”其后《諸病源候論·風病諸候》曰:“風痱之狀，身體無痛，四肢不收，神智不亂，一臂不遂者，風痱也。時能言者可治，不能言者不可治。”孫思邈《備急千金要方·卷八·諸風》首次對中風的病名做出歸納:“岐伯曰:中風大法有四:一曰偏枯，二曰風痱，三曰風懿，四曰風痹。”但未作相互鑒別。《醫(yī)宗金鑒·雜病心法》在病因和癥狀表現(xiàn)上對不同的痱病概念給出了明確的答案，即“中風死候:地黃飲子，四肢不收無痛痱，偏枯身偏不用疼，其言不變志不亂，邪在分腠五物能。甚不能言為瘖痱，奪厥入藏病多兇，地黃桂附蓉巴遠，萸斛冬味薄菖苓。[注]:風痱、偏枯、瘖痱三病，皆屬外中，而有微甚淺深之別也。[2]”唐床以前論中風病因皆局限于“外風”說[3]，劉完素首先對“外風”說提出異議，并倡“火熱生風”說，隨后李東垣又倡“氣虧招風”說，朱丹溪更倡“痰濕化風”說，但明代王安道把劉李朱三位大家的學說歸列為“類中風”而非“真中風”，張景岳雖提“內(nèi)傷積損頹敗”之內(nèi)虛說，但更偏重溫補元陽，未重視陰虛。至葉天士晚年，人們對中風病的陰虛風動病因病機的探討還不夠深入，也沒有一個病名來更好地體現(xiàn)“凡腎液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內(nèi)風暗襲，多有痱中之累”之內(nèi)中風。葉氏結(jié)合自己的臨床診治經(jīng)驗，對屬于肝腎陰虛導致肝陽上亢，肝風擾動的中風病，創(chuàng)新性地提出了痱中的病名，明確了痱中是指內(nèi)風引起的中風病[4]。正如葉氏門人華岫云在中風門附論所說:“今葉氏發(fā)明內(nèi)風，乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起。”

2 痱中的病因病機及鑒別診斷

葉天士認為痱中的病因病機為“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風時起”，“肝為剛臟，而腎臟惡燥”，明確病位在肝，根源在腎，腎的陰虛或陰陽兩損均可導致體液虛耗，繼而肝陽亢而內(nèi)風起，出現(xiàn)春木司升，厥陰風動，或土衰木橫，陽化風熱，或風火挾痰，上蒙清竅，或陰陽不交，下虛上實等諸多證型。痱中與偏枯、風痱、風懿等病名既有區(qū)別亦有聯(lián)系，如前述《醫(yī)宗金鑒·雜病心法》注釋說:“風痱，謂四肢不收，身無痛處。偏枯，謂半身不遂，身有痛處。其言不變志不亂，乃邪微淺，病在分腠榮衛(wèi)之間，以黃芪桂枝五物湯能補榮衛(wèi)而散風邪也。甚者不能言，志亂神昏，則為瘖痱，乃腎虛內(nèi)奪，少陰不至而厥，其邪已入于藏，故曰病多兇也。”痱中既無風痱之外風病因，無偏枯之“痛”癥，亦無瘖痱之腎氣虛證，《備急千金要方》卷八“治諸風方”分列“風痱第五、風懿第六”等，對風痱和風懿的臨床癥狀描述均有“不知人、不能言、四肢不收（遂）”等，以外風論治，癥狀較痱中嚴重。痱中與偏枯、風痱、風懿、瘖痱等病名的最大區(qū)別在于前者為內(nèi)中，后者均屬外中，風邪有內(nèi)外之分，證型有虛實不同。痱中的病位為中經(jīng)絡而非中臟腑，至于痱中之脫證類似真中風之中臟腑者，葉氏認為是陰液枯竭，陽越于外。如“至于審癥之法，有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼合，撒手遺尿，失音鼾睡，此本實先撥，陰陽樞紐不交，與暴脫無異，并非外中之風，乃純虛癥也”，強調(diào)了與外風中臟腑或先內(nèi)虛后中外邪不同。葉氏對痱中病還分出了痱中根萌、似乎痱中、痱中之象、痱中之累等輕重區(qū)別，臨床表現(xiàn)為患者意識清醒，失眠，健忘，或不饑不食，言語不清或困難，伴有（指）肢體麻木或出冷汗，脈細數(shù)或細弦；重者則“有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼合，撒手遺尿，失音鼾睡”。

3 痱中的辨證論治

《臨證指南醫(yī)案》中風門共收錄有葉天士治療的痱中案例32個，其中8例的證治陳述出現(xiàn) “痱中”名稱，也有個別偏枯、風痱等后遺癥復發(fā)痱中者，甚至痱中經(jīng)年，出現(xiàn)陰枯、真氣欲絕之暴脫證等案例，均符合痱中的診治標準范疇。現(xiàn)將葉氏對痱中的證治經(jīng)驗簡述于下。

（1）水不涵木，陽亢風起證。治以滋液熄風，濡養(yǎng)營絡，補陰潛陽。方用丹溪虎潛丸、固本丸和仲景復脈湯之類。（2）陰陽并損證。治以溫柔濡潤之通補，使陰復陽化，如地黃飲子、洪氏還少丹等。（3）風木過動，中土受戕。表現(xiàn)為不寐不食、衛(wèi)疏汗泄、飲食變痰，予以六君子湯、玉屏風散、茯苓飲、酸棗仁湯等方依證化裁。（4）風陽上僭，痰火阻竅證。表現(xiàn)有神識不清。治以至寶丹芳香宣竅，或辛涼清上痰火之劑，藥選草決明、冬桑葉、竹葉、象貝母、甜杏仁、化橘紅、玉竹、麥冬等。（5）風陽夾痰火，壅塞清竅證。閉證若肢體拘攣，半身不遂，口眼邪，舌強言謇，二便不爽，乃本虛標實，風陽夾痰火壅塞，以致營衛(wèi)脈絡失和。治法急則先用開關，繼則益氣養(yǎng)血，佐以消痰清火、宣通經(jīng)隧之藥。先用至寶丹，待病情穩(wěn)定后再用星附六君子湯，佐以化橘紅、象貝母、鮮竹瀝、卷心竹葉、蘆根汁、竹節(jié)、川蓮、金石斛、白蒺藜、鉤藤等。（6）陰陽不交，風動虛脫證。本證有輕重之別，輕者“凡中風癥，有肢體緩縱不收，皆屬陽明氣虛”，予以人參、黃芪、附子、白術(shù)、歸身、茯苓、炙草等；對于痱中經(jīng)年，衛(wèi)陽不交于營陰之“眩暈、竟夜不寐”，是胃陽有升無降，予以桂枝、黃芪、熟附、遠志、龍骨、牡蠣等潛固陽明；重者有身體緩縱不收，耳聾目瞀，口開眼合，撒手遺尿，失音鼾睡，急用大劑參附以回陽，并佐以五味子、豬膽汁等陰藥攝陰。

通過對以上痱中案例的分證治療分析，筆者發(fā)現(xiàn)葉氏對內(nèi)風的病因病機有著深刻的認識，臨床診治思路清晰，駕輕就熟。葉氏善于運用歷代經(jīng)方，對中藥的性味也十分熟悉，觀其處方看似簡單的經(jīng)方辨證加減，但效如桴鼓，其“青出于藍”的創(chuàng)新貢獻無愧于“貫徹古今醫(yī)術(shù)”的歷史美譽。

4 結(jié)語

痱中是古代眾多痱病病名中的一種，不能把它與風痱、風懿、瘖痱等相互混同，也不應僅以“痱病”或“風痱”等來統(tǒng)稱中風病[5-6]，它是葉天士創(chuàng)新中風病“內(nèi)風”學說的重要性標志，從而使該學說的病名、病因病機、鑒別診斷和辨證論治構(gòu)成了完善的理論體系。在證治方面，葉氏擅長對痱中的辨證，誠如葉氏門人華岫云在《臨證指南醫(yī)案》凡例中所言:“醫(yī)道在乎識證、立法、用方。此為三大關鍵……然三者之中，識證尤為緊要。……今觀此案，其識證如若洞垣，所用法與方，皆宗前賢，而參以己意，稍為加減之。”評價十分中肯貼切，葉氏以其敏銳而細致的觀察力和深厚的審證功夫，在紛繁的中風病證中獨創(chuàng)痱中病名，開中風病“內(nèi)風”說之先河，大大地豐富了中風病的病因病機理論和證治經(jīng)驗。

[1] （清）葉天士.臨證指南醫(yī)案，上海：上海科學技術(shù)出版社，1959：1

[2] （清）吳謙.醫(yī)宗金鑒（卷三十九-四十三）雜病心法要訣（第二分冊）.北京：人民衛(wèi)生出版社，1973：12

[3] 楊金生.中風病防治研究.北京：中醫(yī)古籍出版社，1999：13

[4] 高馳，朱建平.中風病名源流考.中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（5）：1298

[5] 金棟.古病名“痱病”探源.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4（5）：310

[6] 朱文鋒，何清湖.現(xiàn)代中醫(yī)臨床診斷學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：486

R255.2

A

1672-397X（2015）08-0007-02

梁天堅（1964—），男，醫(yī)學碩士，副研究員，主要從事中醫(yī)醫(yī)史文獻研究。Ltj_64@163.com

2014-08-06

編輯：傅如海

廣西區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥民族醫(yī)藥繼承創(chuàng)新工程立項課題（GZZC13-03）