《傷寒論》第230條之我見(jiàn)

《傷寒論》第230條之我見(jiàn)

★張傳生1張國(guó)駿2*孔嬌2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)天津 30019)

摘要：《傷寒論》230條居于陽(yáng)明病篇，然方用小柴胡湯論治。眾多醫(yī)家對(duì)此條文解釋不一，有從陽(yáng)明立論而談，有從少陽(yáng)立論而談。筆者從原文病理機(jī)制等分析，試探討《傷寒論》230條所帶來(lái)的疑惑問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：傷寒論；少陽(yáng)病；小柴胡湯

《傷寒論》第230條是關(guān)于小柴胡湯證的條文：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”然230條卻分屬到陽(yáng)明病篇，歷代各家對(duì)此注疏各持己見(jiàn)，紛紜莫衷。末學(xué)嘗試探討230條歸屬問(wèn)題。

1諸家之論

對(duì)于本條，諸家有不同的見(jiàn)解。成無(wú)己[1]說(shuō)：“陽(yáng)明病，腹?jié)M，不大便，舌苔黃者，為邪熱入府，可下。若脅下硬滿，雖不大便而嘔，舌上白苔者，為邪未入府，在表里之間，與小柴胡湯以和解之。”成氏從陽(yáng)明而論，探討邪熱是否入胃府及其證治變化。柯琴[2]認(rèn)為：“不大便屬陽(yáng)明，然脅下硬滿而嘔，尚在少陽(yáng)部。舌上白苔者，痰飲溢于上焦也。與小柴胡湯，則痰飲化為津液而燥土和，上焦乃得汗出而充身澤毛矣。”柯氏認(rèn)為是陽(yáng)明病，但兼有少陽(yáng)之證，用小柴胡湯輸轉(zhuǎn)樞機(jī)，化津潤(rùn)燥土。其言陽(yáng)明病柴胡證未去治法。舒馳遠(yuǎn)[3]說(shuō)：“陽(yáng)明病不大便，其胃實(shí)矣。兼見(jiàn)脅下硬滿，舌上白苔而嘔，蓋為胃中留飲，旁流入脅，則脅下硬滿，飲邪上逆，而為嘔郁，蒸而結(jié)胎……合小承氣湯其實(shí)乃合法，小柴胡湯不中也。”舒氏認(rèn)為此條是陽(yáng)明胃實(shí)，留飲為患，不應(yīng)用小柴胡和解，當(dāng)用小承氣緩攻。而汪蓮石[4]說(shuō)：“此證為胃中留飲結(jié)實(shí)無(wú)疑，但此等胃實(shí)為陰邪，非陽(yáng)邪，小承氣似可不必。”可見(jiàn)汪氏認(rèn)同舒氏觀點(diǎn)，但用方上略有分歧。綜上，歷代諸家對(duì)230條有各種見(jiàn)解，對(duì)此條的歸屬各有說(shuō)辭，究竟230條歸于陽(yáng)明還是少陽(yáng)，我認(rèn)為當(dāng)從條文中辨析尋之。

2條文之析

眾所周知，小柴胡湯本治少陽(yáng)樞機(jī)不利，和解透達(dá)之方，而少陽(yáng)包括手足少陽(yáng)之經(jīng)。《傷寒論》言其方證為胸脅苦滿，往來(lái)寒熱，默默不欲飲食，心煩喜嘔等。而230條以小柴胡湯為主治，何也？足少陽(yáng)膽氣循胸走脅，內(nèi)連胃腑，膽氣不利，則胸脅苦滿，納差泛嘔。手少陽(yáng)三焦外系腠理之分，內(nèi)遍三焦之屬。三焦之氣不利，于外肌腠失司，寒熱往來(lái)，外癥迭起；于內(nèi)滯塞上、中、下三焦之樞轉(zhuǎn)，波及全身津液之輸布，咳嘔小便難等里證頻見(jiàn)。觀230條，脅下硬滿當(dāng)是膽氣不利阻滯于胸脅之部；而膽氣橫逆犯胃，中焦不和，胃氣上逆則易嘔；三焦氣機(jī)不利，水氣布散失常，則水氣結(jié)聚于下焦膀胱之所，津液不能輸轉(zhuǎn)上達(dá)，腸胃之腑失于灌溉，故腸道少津失潤(rùn)，大便難出矣。故治當(dāng)用小柴胡湯和解樞機(jī)，宣通上下。正如曹穎甫[5]所言：“惟有小柴胡湯，發(fā)內(nèi)陷之水氣以達(dá)于上焦，俾津液之上出者，還入胃中，胃氣得和，則膽火平而嘔吐止。”

3歸屬之辨

3.1從表里談《傷寒論》中以表里為綱領(lǐng)辨別病位。其中三陽(yáng)為表，三陰為里，而細(xì)別三陽(yáng)病位，則太陽(yáng)屬表，陽(yáng)明屬里，少陽(yáng)屬半表半里間。陽(yáng)明居里，其治法多清瀉里熱或攻下里實(shí)。相對(duì)于陽(yáng)明之里，少陽(yáng)屬表，其治當(dāng)和解樞機(jī)為主。第230條中，明言陽(yáng)明病，又有不大便之癥，其病位在里似無(wú)疑問(wèn)。然又有脅下硬滿、嘔吐等少陽(yáng)之癥，又屬半表半里之位，表里之間渾然不清，屬表屬里還是表里相兼，令人難辨。張仲景在本條用小柴胡湯主之，而小柴胡湯為疏解少陽(yáng)樞機(jī)之方，故從方推衍，本條病位疑非在里，似屬少陽(yáng)。竊以為本條非屬表、屬里，當(dāng)表里兼而有之。而言其表里，非單指表里，乃表里相襯相融之意，寓表于里，寓里于表，表里相兼挾，其病當(dāng)屬陽(yáng)明少陽(yáng)相兼之證。而從表里對(duì)比相鑒而論，意在告誡學(xué)者當(dāng)厘清表里兼挾，臨證方不為繁雜相悖之癥所困擾。

3.2從類癥言既然本條論述陽(yáng)明少陽(yáng)相兼之證，緣何僅冠以“陽(yáng)明病”三字？從仲景行文習(xí)慣上看，冠首某病，即言某病。述其為陽(yáng)明病，不大便之癥當(dāng)是確據(jù)。《傷寒論》中陽(yáng)明為患，極易大便難，此為胃腑實(shí)結(jié)，方用三承氣湯攻下。本條當(dāng)中有不大便一癥，看似單純陽(yáng)明為患，然精析其證，探求疾病本質(zhì)，當(dāng)明曉本條不大便實(shí)非陽(yáng)明之糟粕實(shí)結(jié)，而是三焦氣化病變影響陽(yáng)明功能，以三焦氣化不行，津氣布散失衡，胃腸失潤(rùn)而致大便難出。故其非純是陽(yáng)明之病，乃陽(yáng)明少陽(yáng)兼挾為患，其治以小柴胡湯，以暢通當(dāng)下三焦不利之機(jī)理，正如條文中所言“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”

仲景《傷寒論》行文結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，構(gòu)思縝密，為何疏忽于230條中僅言其“陽(yáng)明病”三字？細(xì)思之，恍然大悟：概仲景以此來(lái)遺示后學(xué)臨證細(xì)辨病癥，探尋病本。本條文之癥雖有不大便，癥似陽(yáng)明實(shí)結(jié)，實(shí)乃陽(yáng)明少陽(yáng)相兼為患，其大便乃因津枯腸躁而難出，絕非躁屎結(jié)熱而不下。臨證若不細(xì)心鑒別，詳于對(duì)比，必以不大便斷為胃家實(shí)結(jié)，用陽(yáng)明諸方，必孟浪行事，遺禍無(wú)窮。其實(shí)《傷寒論》中類似的條文還有很多，如229條：“陽(yáng)明病，發(fā)潮熱，大便溏小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”仲景通過(guò)這些條文告誡我們，臨證當(dāng)思辨對(duì)比，同中求異，周詳思考。設(shè)若疏心魯莽，但見(jiàn)一癥相似，不細(xì)探根源，按圖索驥，不求縝密鑒別，武斷疏方，其病難愈也。

4病案舉隅

(1)徐某，女，50歲。其訴胃脘脹痛2月有余。其胃脹痛時(shí)發(fā)時(shí)止，伴大便不成形。時(shí)有心煩，喜靜惡噪，伴周身烘熱，善嘆息。胃鏡檢查確診為慢性糜爛性胃炎。因舌紅苔薄黃脈沉弦，此為陽(yáng)明少陽(yáng)相兼為病，治以疏肝和胃健脾。方藥小柴胡湯加味：柴胡20g，半夏15g，黃芩10g，炙甘草10g，黨參20g，龍骨15g，元胡15g，白芨15g，砂仁10g，生姜4片，大棗4枚。6劑。水煎服，日3次。二診時(shí)，言胃脘脹痛明顯減輕，大便漸成形，現(xiàn)僅感疲倦，舌略紅苔白膩，脈沉緩。黨參增至30g，續(xù)服6劑。

(2)患者劉某，素有胃脹反酸之疾，近日食后胃脹反酸加重，伴大便則秘結(jié)難出，兩三日一行。查其舌脈，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。辨為脾胃不和，升降失常，予半夏瀉心湯加火麻仁、瓦楞子治之，6劑后言胃脹反酸略減，但大便仍秘結(jié)不暢。因二診時(shí)見(jiàn)患者常以手拭目，遂細(xì)問(wèn)之，其言目脹不舒。乃恍然大悟，此乃少陽(yáng)陽(yáng)明相兼之疾，用小柴胡湯加減：柴胡24g，半夏16g，黃芩12g，干姜6g，黨參20g，炙甘草12g，黃連6g，煅瓦楞子30g。6劑后患者笑言大便異常暢快，雙目舒適，胃脹反酸亦減輕，續(xù)服5劑。

案(1)徐某雖有胃脹痛之疾，但因其正處更年期，時(shí)煩躁嘆息，喜靜惡動(dòng)，當(dāng)伴有少陽(yáng)氣機(jī)不暢的病機(jī)，故斷以少陽(yáng)陽(yáng)明兼病，用小柴胡湯疏理氣機(jī)和胃健脾，酌加元胡理氣止痛，加白芨、龍骨以護(hù)固胃黏膜。故6劑而顯效。案(2)劉某，因見(jiàn)其胃脹反酸便秘之癥，直予半夏瀉心湯加減，雖有小效，但大便仍秘結(jié)不爽。二診審證見(jiàn)患者有拭目小動(dòng)作，細(xì)究詢問(wèn)后，乃悟肝開(kāi)竅于目，本病非單純胃疾，乃陽(yáng)明少陽(yáng)兼挾之患，故用小柴胡湯加減而見(jiàn)效。

由上觀之，230條原文當(dāng)為陽(yáng)明少陽(yáng)相兼為患。文中仲景冠以“陽(yáng)明病”字眼，而方用少陽(yáng)柴胡之湯，意在提示我們，臨證謹(jǐn)慎鑒別，詳審癥情，明析病理機(jī)轉(zhuǎn)，不為紛繁外癥所蔽，如此可為明醫(yī)也。

參考文獻(xiàn)

[1]成無(wú)己.注解傷寒論[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:114.

[2]柯琴.傷寒來(lái)蘇集[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1998:118.

[3]舒馳遠(yuǎn).舒馳遠(yuǎn)傷寒集注[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:82.

[4]汪蓮石.傷寒論匯注精華[M].北京:學(xué)苑出版社,2011:160.

[5]曹穎甫.傷寒發(fā)微[M].北京:學(xué)苑出版社,2011:210.

收稿日期：(2014-07-29)編輯：李叢

中圖分類號(hào)：R222

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

通信作者：*張國(guó)駿(1962—)，男，教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)辨證論治體系與思維、中醫(yī)經(jīng)方的臨床。