醫院醫學倫理建設的發展趨勢與策略探討

趙 霞 易利華

·學科建設與人力資源管理·

醫院醫學倫理建設的發展趨勢與策略探討

趙 霞①易利華②*

通過回顧醫學倫理的發展歷史，分析我國醫院醫學倫理在組織與實施中所面臨的關于整體意識、體制建設、教育普及以及推行應用等方面的諸多難題，提出未來醫院醫學倫理發展的趨勢和解決策略方面的思考和建議。

醫院 醫學倫理 趨勢 策略

在現代醫學研究和醫療技術迅速發展的今天,由倫理所體現的人文力量越來越受到醫療界的廣泛重視,醫學倫理學作為倫理學與醫學相交叉的新興學科迅速走進醫學視野。近年來，我國的醫學倫理在國際浪潮的推動下，在理論與實踐探索方面取得了一定的進步。但綜觀我國各級醫院醫學倫理管理的發展現狀，水平參差不齊，且迄今為止尚無成熟的模式可循。許多醫院在開展此項工作時存在困惑,醫務人員關注度不高，社會公眾缺乏了解。因此，對當前面臨的問題進行分析探討，探索一條符合我國國情的醫院醫學倫理建設的發展之路迫在眉睫。

1 醫學倫理學發展概況

1.1 傳統醫學倫理觀源遠流長 早在我國古代, 醫學倫理、醫德關懷的精神源遠流長，醫學被視為“仁學”，“醫乃仁術”“大醫精誠”醫學倫理思想和濟世救人的觀念千百年來深入人心。國外著名的醫學倫理觀以古希臘著名醫學家希波克拉底誓言為代表，主要強調醫者的品德修養和全心為病人謀利益的醫學宗旨。醫學的本質決定了其倫理色彩的重要性，醫學具有兩重性，醫學不僅是一門科學,更是“人”學,離不開人文、倫理精神的潤澤。因而，從古至今，伴隨著人類的醫療實踐活動，醫學倫理思想如影隨形,無法避免地成為其重要組成部分。

1.2 現代醫學倫理觀的崛起 在20世紀六、七十年代，我國優良的醫學人文傳統受到非正常的干擾，階級斗爭教育在醫學教育中取代了人文教育的位置，醫學生的培養嚴重偏差，人文精神缺失，醫生變成了一個普通謀生職業，這是醫學發展的不幸。80年代之后，醫學與教育界重新審視醫學與人文，醫學倫理學等一系列人文社會科學重新成為醫學生的必修課程，醫學倫理觀重新走入大學課堂，走入醫院，走入診室和病房。

經過20多年的發展，現代醫學倫理在中國已經有了很大的進步。但是，當醫學倫理學這個名詞在西方已經家喻戶曉時，我國的公眾對此還比較陌生。醫院的倫理管理，對當前醫學實踐中出現的社會倫理問題的緊迫性缺乏敏銳的認知，對患者和受試者的知情同意等權益保障缺乏完善的法律法規。

1.3 倫理管理理念引入21世紀醫院管理 隨著生物醫學研究迅猛發展和生命科學技術廣泛應用,許多史無前例的新課題擺在醫學家面前[1]，如器官移植、基因技術、干細胞研究等涉及到的道德和倫理紛爭。傳統意義上的生命倫理觀在新時期遭遇到了新的挑戰，醫學倫理管理日益顯現其對醫學發展的重要影響。

醫學倫理學一旦與管理學相互有機結合,深入到醫療工作中,就能從倫理學角度對醫務工作者的臨床實踐，對醫學科研人員的科研工作，對醫藥學新技術、新方法等進行規范管理,這將成為當今醫院管理的一項重要任務[2]。

在醫院中開展倫理管理工作,即是在臨床醫療、醫學科研、醫學教育、人文管理等諸多領域中,遵循 “安全、適當、尊重、自主、公正”的醫學倫理原則, 并將其作為所有工作的衡量標準。簡言之,醫學倫理管理的內涵本質即是對基于“以人為本”理念的各類醫學活動的管理。

2 我國醫院倫理管理目前面臨的難點問題

2.1 整體意識的問題 我國目前已基本建成現代醫學體系，醫療保障的水平與能力也已達到一定水平，然而不幸的是醫患矛盾卻大有不斷升溫的態勢。忽略其他社會因素，導致這一社會不良現象的主要原因之一，則是醫院醫學倫理的進步要遠遠滯后于醫療技術的進步，相當數量的醫院目前尚未形成有關醫學倫理方面的整體意識。

整體意識的問題嚴重阻礙了醫學倫理工作在醫院中的進一步推廣和深化[3]。目前為數不少的醫院在這方面的現況并不樂觀，有的醫院領導層面還沒有形成統一的認識，有的醫院對此項工作既不感興趣更談不上重視，有的醫院把倫理教育等同為一般的思想教育工作，有的醫院對醫學倫理的工作內容不甚明晰。其實，要在醫院里推行醫學倫理工作，不但需要全體職工的積極參與，同時也需要職能部門的配合。因此，要發展醫學倫理工作必須首先在提高醫院整體意識上狠下功夫，思想的統一才會帶來行動的統一。

2.2 體制建設的問題 醫學倫理學的出現與應用，為醫院的管理工作帶來生機和潛力。但是，醫院的醫學倫理工作，迄今為止并沒有一整套完善的法律法規來明確其基本內容、目標任務以及考核獎懲。這使得相關工作無章可循，不同的醫院在做法上差異較大，也難以列入醫院的常態化工作。

醫學倫理委員會的產生開創了醫學倫理體制建設的新路徑, 促使醫學倫理理論與實踐有機結合，實施醫學倫理規范對醫學技術實踐的指導,成為開展醫學倫理工作的有效手段。

20世紀中期，國際上開始陸續出現醫學倫理委員會，起初是在美國等一些國家的醫院內設立，由醫學專家、倫理學專家、法學專家等各方代表組成的,同時也有醫院管理者和社區代表參加,其職能為醫學倫理審查監督和咨詢論證。

我國早在1990年，中華醫學會醫學倫理委員會通過了《醫院倫理委員會組織規則》，之后先在上海部分醫院率先實施。1998年衛生部發布《涉及人體的生物醫學研究倫理審查辦法》對各科研單位設立倫理委員會做出了要求。1999年國家食品藥品監督管理局發布《藥品臨床試驗質量管理規范》(GCP)對機構的藥物臨床試驗倫理委員會的相關工作提出了要求[4]。時至今日，大型綜合醫院一般均會設立倫理委員會，但在行政管理體制中，常常以倫理委員會代替醫院倫理管理職能，大多沒有醫學倫理管理的主管領導和管理路徑，有時會以醫德醫風建設代替醫學倫理建設，醫院的建設規劃和運行管理的關鍵環節中也忽略了醫學倫理要素。醫學倫理隊伍的突出的問題表現為“三個不高”：一是組織地位不高，二是人員素質不高，三是設施經費不高。上述情況的存在，給醫院醫學倫理工作的開展帶來諸多不利影響。最近1次調研顯示, 我院有較多的醫務人員仍然對自己醫院是否成立了倫理委員會及倫理委員會的職能缺乏了解，現況令人擔憂。

不少醫院最初成立倫理委員會是根據國家食品藥品監督管理局1999年頒布，并于2003年修訂的《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP)的要求，審查內容為藥物臨床試驗方案的科學性與倫理性。隨著新技術、科學研究的申報需求，醫院的醫學倫理委員會審查范圍擴大，有的醫院將醫學倫理委員會職能細分，或成立多個專項委員會。醫學倫理委員會應該對涉及人體研究的技術項目、科研、器官移植、臨床倫理事件、藥物(器械)臨床試驗等項目進行審查。由于我國醫學倫理審查起步晚，現有規定大多屬于規范、原則或指導意見，無法很好地對醫院各類倫理項目的審查工作進行明確的指導。

2.3 教育普及的問題 目前，在醫學院校針對醫學生開設的教學課程中雖然設置了醫學倫理理論課程，但臨床實踐教學大綱中尚未納入。附屬、教學醫院大多承擔了繁重的醫學實習生臨床教學任務，臨床醫護教學內容中重視基本醫護技術的帶教，強調如何完成某一救治過程，而醫學倫理學的相關內容，如以患者為中心、人文關懷、知情同意以及隱私保護等，醫學生只能靠感覺、悟性來體會與理解，這很容易造成醫學生在真正變成一名醫生后對醫學倫理的輕視或淡漠。

一直以來，有關醫學倫理方面的繼續教育工作開展甚少。此種高層次再教育的目的是為了完善與加強在職醫務人員現有的醫學倫理知識。現實狀況是，國家加大了衛生人才培養的各項投入，醫務人員其實有了更多的繼續教育的機會，一方面大部分醫學繼續教育項目多偏重技術類，較少有涉及醫學倫理學方面的，另一方面，即便有此類培訓，許多醫務人員也往往寧愿選擇前者，而忽略了醫學倫理的繼續教育學習，導致基層醫務工作者的倫理素養普遍不高。

2.4 推行應用的問題

2.4.1 臨床醫療活動過程中醫學倫理原則往往被輕視[5]。醫學倫理主張醫護行為在規范化的基礎上凸顯人性化、個體化等。但當工作量超負荷時，門診的就診過程就有可能形同流水線，醫生機械化工作，問診相似、處方雷同、檢診變套餐。住院治療過程中，患者以床號代表，告知不夠充分與耐心，醫學術語晦澀，患者隱私得不到充分保護，人格得不到應有的尊重。甚至個別不良醫生強調經濟利益，導致大處方、濫檢查、亂收費等問題層出不窮。而就醫院管理層面來說，醫學倫理要求在督查執行和制度建設等方面的體現幾乎是空白，導致臨床醫護工作中諸多行為細節無法達到醫學倫理的基本要求，這其實也是許多醫患糾紛的根源所在。

2.4.2 醫學科技創新項目中醫學倫理因素常常被忽略[6]。醫學研究的目的是對疾病的成因、預防、治療等技術作出進步推動。但現今有許多誘導因素如學會任職評選、職稱晉升評審、科研經費攀比等使得科研評價機制運行不良，醫學研究的目的性偏差，科研不端行為屢屢發生。如在人體相關研究中常常不遵守知情同意和保護隱私等倫理原則，在動物試驗中不遵守實驗動物保護規定等。又如在臨床診療中，有打著醫學新技術的幌子，不經過醫院倫理審查申請和評議，就自行的超劑量用藥、超適應證用藥或改變用藥途徑等倫理違規行為存在。

2.4.3 各機構藥物臨床試驗的倫理審查水平參差不齊。目前,我國藥物臨床試驗依據國際倫理標準及國內的《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP)進行倫理審查,然而國際、國內的指導原則均過于寬泛,對于倫理審查的具體條目和審議流程沒有細致明確的規定,在實際操作中,不同地區間、不同單位間有較大差異,藥物臨床試驗啟動前的倫理審查質量高低不一。

3 未來發展的趨勢與對策

3.1 體制建設規范化

3.1.1 加強國家層面的宏觀管理。由于美國政府制定了比較完善的倫理法規和政策，其國內的人體研究保護項目的開展受到了世人矚目，它的成功模式對于我國亦有借鑒作用。所以呼吁國家衛生行政部門盡早頒布指南性文件和立法文件，如國家層面統一的醫學倫理委員會標準操作規程，對各類醫學科研項目在立項和獎項的評審中實施倫理審查的操作規范，有關動物科學實驗的倫理規范等。嘗試構建國家醫學倫理委員會認證體系，探索成立國家醫學受試者權益監管部門，充分發揮國家宏觀管理的手段和功能，為我國醫學倫理建設提供優良的政策保障。

3.1.2 制定切實可行的規章制度。醫院的醫學倫理工作若沒有制度建設保駕護航的話，就會成為無源之水，難以長期維系。醫院應建立健全醫學倫理各項工作制度，如倫理委員會章程、倫理工作制度以及目標管理制度等，做到有法可依、有章可循。此項工作亦需要發動職能部門和臨床科室的相關負責人參與進來，一起研究，溝通交流，共同做好醫學倫理工作；建立相應目標管理制度，將醫學倫理工作與醫療質量、醫德醫風管理協同起來；醫學倫理工作者本身要提高倫理修養和工作水平，真正起到組織與指導作用，聯絡與溝通作用。總之，醫院醫學倫理工作不能只靠倫理委員會，必須要形成全方位、多層次的立體式管理網絡。

3.1.3 完善倫理委員會職能建設。醫院倫理委員會的職能主要包括倫理規范制定、監督審查、教育培訓、咨詢指導等。目前，國內醫院倫理委員會的工作形式主要有醫德宣教，培訓教育，醫學新技術、新項目倫理審查，醫學科研立項倫理審查、藥物(器械)臨床試驗倫理審查，醫學倫理查房等。

醫學倫理查房[5]可以說是倫理委員會介入臨床醫療服務進行指導實踐的一種好方法。2002年, 上海曙光醫院在國內較早地開展了定期醫學倫理查房, 由醫務人員、醫學倫理專家、法律界代表、社區代表構成查房小組, 審查醫療過程中在保證患者知情權、尊重患者隱私、平等對待患者等指標中是否達標。通過主動介入,倫理委員會可以隨時發現醫療日常實踐中的違背醫學倫理的問題,及時反饋與修正,針對性地培訓,同時也可以增進與臨床一線醫務人員的互相了解和溝通，了解患者心聲, 使醫院醫學倫理委員會能夠更加公平、公正地發揮作用。

另外,在醫院的日常工作中,還有許多管理、醫療方面的內容需要介入倫理評估,如藥品、器械采購，術前的告知，醫療糾紛處理，醫療措施的制定，醫療收費等，這種觀念已逐漸被越來越多的醫務人員接受。

3.2 教育培訓體系化

3.2.1 建立健全醫學倫理教育體系。首先，醫學院校應將醫學倫理課程作為醫學生的必修科目和臨床實習的重點教學內容，重視學習效果；其次，運用畢業后教育、繼續教育、職稱晉升、執業準入等平臺,擴大醫學倫理教育的覆蓋面, 建立健全醫學倫理教育的大體系，使醫務工作者從本科教育到醫院執業，乃至其整個職業生涯，其醫學倫理的學習始終相伴，使醫學倫理思想自然而然地成為醫者的自主意識。

3.2.2 開展形式多樣的醫院培訓。醫院應該不拘一格地開展醫學倫理培訓,如倫理案例分析會、倫理查房示范、醫療糾紛案例講座、醫學倫理演講會等,在院內開展不同形式與內容的醫學倫理培訓能夠潛移默化地培養醫務人員養成良好的倫理思維，在遇到臨床倫理問題時學會應對,同時在院內形成有指導意義的達成共識的臨床倫理決策辦法,對醫務人員的醫療行為起到積極的指導作用。

3.2.3 醫學倫理理念融入醫院文化。抓倫理文化活動載體，營造良好氛圍，把醫學倫理工作融入到為病人提供優質服務的文化中去。如我院近年來開展多項“向病人送溫暖”活動，將其融入醫院倫理文化建設的內容，收到較好的效果。倫理文化活動應做到“四個堅持”：堅持活動貼近群眾、堅持活動載體多樣化、堅持開展小型活動、堅持普及加典型示范，確保醫學倫理工作方法深受醫院職工的歡迎。

只有通過多形式、多層次、豐富的培訓教育體系的構造,才能使醫務工作者真正提高理論與實踐水平，自覺自愿地將醫學倫理學的理論知識轉化為臨床倫理的規范操作，圓滿完成救治患者的使命[7]。

3.3 健全考評制度

3.3.1 列入考核。醫院醫學倫理管理的內容與要求應列入醫院的績效考核指標中，整體績效考核中體現倫理管理是現代醫院管理的特點與要素之一。只有將倫理委員會的規范化建設、醫學科研項目的倫理審查、臨床新技術開展的倫理督查，藥物臨床試驗的倫理考量，醫生倫理職業精神考評，以及患者的滿意度測評等諸多要素形成合理、可行的年度和季度績效考核指標,才能真正便于倫理管理和建設。

3.3.2 責任到位。有效的管理在于責任落實，醫院層面可考慮與臨床科室簽訂醫學倫理建設目標責任書，明確科室任務，明晰醫生責任，任務與責任到位，一級管一級，層層落實，將要求落實到每個崗位和每個職工，真正把醫學倫理與職業道德、職業責任、職業紀律等要素科學的協同化管理。

3.3.3 獎懲到位。有獎懲才能做好落實，管理工作應切實把醫學倫理的工作成效與領導干部的績效掛鉤，與醫務人員的切身利益掛鉤，與“評優樹先”活動掛鉤。醫學倫理考核與獎懲要堅持定期檢查和日常檢查相結合的方法，采用定性和定量考核相結合的方式，考核結果與獎懲信息以公開形式通報全院，真正做到獎懲到位。

3.3.4 人員到位。各級醫院在設立醫學倫理工作機構的基礎上，配備高素質的管理人員，選拔既具備醫學倫理專業知識，又富有醫學實踐工作經驗的優秀專業人才充實加強醫院倫理管理與考評隊伍，管理隊伍真抓實干，努力開創醫院醫學倫理工作的新局面。

1 潘華峰，任金玲，朱靜，等.科學發展觀視域下的現代醫學技術倫理問題調查與研究[J].中國醫學倫理學，2008，21(6):146-147，160.

2 陳佩，陸麒，許善華.倫理管理——21世紀醫院管理的靈魂[J].中國醫學倫理學，2010，23(4):53-55.

3 楊前程，雍小蘭.杜曉琳.芻議醫院醫學倫理建設[J].西南國防醫藥,2013，23(11):1239-1240.

4 鄭興東,孫亞林,陸偉. 醫學研究中受試者權益保護的倫理審查[J].藥學服務與研究，2007,7(3):176-177.

5 馮玉波,張前德.論醫學倫理觀在人性化醫療服務中的體現[J].南京醫科大學學報(社會科學版),2007，2：112-114.

6 董平平，王麗宇.關于建立醫學倫理審查監管體制的探究[J].醫學與哲學,2012，32(4A),28-35.

7 黃培,易利華.高度重視患者安全中的隱性傷害[J]. 江蘇衛生事業管理,2009，20(3)：87-89.

·本文編校 曹家和·

Development Tendency and Policy Exploration of Medical Ethics Building in Hospitals

Zhao Xia, Yi Lihua.

Wuxi City 2nd People's Hospital, Wuxi City, Jiangsu Province 214002

The paper reviewed the development history of medical ethics, analyzed problems concerning integral awareness, system building, education and spread of medical ethics and made proposals for the development tendency of medical ethics in hospitals and solutions to the existing problems.

hospital medical ethics tendency policy

2014-08-28)

①天津大學 天津市 300072

②無錫市第二人民醫院 無錫市 214002

*通訊作者