公立醫院改革面臨的問題及對策

周衛兵

2010年衛生部頒布《公立醫院改革試點的指導意見》(衛醫管發［2010］20號)后，各地按照“四個分開”的要求，積極探索縣級公立醫院體制機制的變革，形式多樣，效果不一，社會各界反映也不一樣。隨著醫改的不斷深入，新的問題也相繼出現，有些還表現在認識上存在的誤區，需要及時對相關政策進行調整完善。

1 問題

1．1 管辦分開模式不統一 管理體制改革試點形式多樣，評價不一，有緊密型醫院集團、松散型集團，代行經營管理職能，有部分還具有管的職能;有依附于衛生局的醫管局，有獨立的、與衛生局平行的醫管局或醫管中心，還有衛生局內設的醫管處(科)，形式與職能劃分不一，產生了管理體制上的亂象。有的地方衛生局與醫管局、衛生局與醫院相互間產生了不少新的矛盾，形式的不統一不利于推廣實施。

1．2 取消藥品加成使醫院收入減少 政策規定，取消藥品加成，減少的收益大部分通過調整收費結構來彌補，但仍然沒能達到按成本收費。醫保報銷政策沒有作相應調整，調高的部分實際是按比例報銷，有的如一般診療費等就沒有納入報銷范圍，部分則由醫院自己消化，造成醫院的損失。還有部分通過增加政府補助解決，但從現有試點地方看，政府補償有不穩定、不持久與不能及時到位等情況，能否隨著醫院業務量的增長而及時增加補助還是未知數。加之取消藥品二次議價，基本到各醫院就減少了幾千萬的收入。與改革前同期相比，醫院業務量增加了，實際業務收入降低了，個別出現了零增長。

1．3 醫保支付控制越來越緊 一方面醫療保障的水平低，不能滿足居民看病就醫的實際需求，較多的費用還是不能報銷;與當前醫院所能提供較先進的診斷和醫療技術服務水平不相適應。另一方面醫保政策為了體現減輕病人負擔，不斷提高報銷比例，擴大報銷病種，增加醫保藥品目錄。由于一個地區醫保資金每年的總量增長不大，增加的部分往往被政策調整沖銷了，均攤到每個參保人頭的實際年人均可支付費用沒有增長甚至降低了。而醫院消耗來源于市場，采購成本、運行成本不斷增加，醫院的壓力也就越來越大。原本制度設計主要依靠醫保對醫院進行的補償則很難做到，醫保本身總資金量增長幅度小，加之實行總額預付、單病種結算后，對各醫院產生了很大的影響，不少醫院面臨幾千萬的虧空。

1．4 績效考核工資標準低于現有醫務人員實際收入 對醫院確定的績效工資標準，是按社會一般人員工資確定的，沒有考慮醫生崗位的特殊性、風險性、技術性、艱苦性，沒有考慮特殊人才引進的需要以及人才培養的周期長投入大等特點，很難調動醫務人員的積極性，更使得醫療骨干、專家等人才的收入明顯減少。

1．5 基層醫療機構的優勢削弱 縣級公立醫院改革取消藥品加成后，使鄉鎮和社區基層原有基藥零差率的優勢也蕩然無存，加之現有的基層績效工資及其考核辦法，隱隱表現有計劃經濟大鍋飯的影子，不少病人被推諉到縣城醫院，病人不能正向流動，醫療資源過度消耗將會愈演愈烈。

2 討論

19世紀至20世紀初的醫療行為多具有慈善救濟色彩，而進入21世紀后，醫療行為逐步被市場化了，托管、承包、租賃、經營權與所有權分離、改制等多種形式紛紛進入公立醫院，參與經營重組，進行結構改造，私營醫院等相繼出現并逐步具有了企業特性。這種情形下的醫療服務處于一種尷尬的狀態，一是老百姓受傳統和固有思維根深蒂固的影響，仍然把政府辦的公立醫院提供的醫療等服務全部當成慈善救濟和福利享受，對醫院的要求可想而知。二是圍繞市場經濟下的醫療服務，其所有用品采購都來自于市場，因而醫院就逐步聚集了一大批利益相關者，與醫生共享醫療收益，同時通過回扣等方式，誘導醫生過度利用新技術、新藥物，又與醫生分享不正當的醫療收益。三是國家為了實現全民醫保，不斷出臺新政，提高醫療保障水平，擴大醫療保障的覆蓋面。醫療費用報銷比例和上限的提高，病人的醫療需求得到了充分的釋放。面對蜂擁而至的醫療需求，醫院為了解決擁擠的門診和住院問題，不得不大量借貸以改善就診環境和條件，規模上得到了較大擴張;而醫療技術的發展和醫療功能的擴張，一方面提升了醫生的地位，大量及時地解決了病人疾病的痛苦，同時又促使醫生自律弱化。市場經濟形勢下，醫生也食人間煙火，趨于逐利，過度醫療便由此產生，造成了看病貴。醫療費用不斷增長，是民眾的負擔，國家也難以承受，同時也包含著巨大的浪費，成為國家一個嚴重的經濟問題。

公立醫院改革，其目的是解決“看病難、看病貴”問題，主要內容是落實政府責任，改革公立醫院服務體系、補償機制、管理體制和運行機制，加快建立分工協作機制，控制醫療費用增長，減輕病人負擔，調動醫務人員積極性，構建和諧醫患關系。針對目前出現的情況，必須盡快研究對策加以解決，否則，改革的成果難以持久。

3 建議

3．1 盡快統一管辦分開的模式 管辦分開形式各地已探索多年，是到了總結評估的時候了。國家衛計委要組織人員，進一步明確管辦分開的含義，界定兩者的職責、任務。調研評估、分析研究各種管辦分開的模式，找出適合我國國情的管辦分開形式，統一模式，或全國一式，或一省一式，全面推開。參照企業模式，但不能照搬。如“董事會、理事會、監事會”，考慮到是事業單位，可以組建政府及相關部門參加的醫院管理委員會(決策)、院務委員會(執行)、醫院監督委員會(相關部門、職工代表組成)。

3．2 調整績效工資的政策和考核辦法 根據醫院風險大、技術難度高、節假日不能休息等特點，將醫院作為區別于其他行業的特殊行業對待，準確定位績效工資標準(為社會一般工資標準的3～4倍或更高)，明確規定醫院人力資源支出費用占醫院業務總支出的合理比例，確保醫護人員不低于現有實際收入水平。實行年薪制，將工資的大部分列入考核，以工作量、技術要求難易程度、醫療服務質量、醫德醫風等作為考核的主要依據，拉大考核差距，引導醫護人員在追求高技術含量、高服務質量上享受高報酬。對超額完成工作量的部分按比例另外獎勵。對特殊人才的引進特殊處理，對重大科研、技術突破等另行制定獎勵辦法，從而充分調動醫務人員的積極性。實行政府對醫院的建設、更新改造、設備購置、正常運轉所需資金全額安排。

3．3 改變現有的藥品招標采購方式 政府物價部門要認真審核藥品成本，合理定價，消除虛高。尤其是出廠價和銷售價，規定加成比例，打擊暴利。把藥品作為特殊商品實行專賣，全部實行政府統一采購，或對臨床療效好但實際利潤較低的品種、用量少但不可或缺的品種實行政府統一采購，保障供應。國家制定政策，鼓勵企業生產價廉效好的藥品。

3．4 政策上對公立醫院松綁 目前，公立醫院的建設發展、人力支出、正常運營等所需資金大多數靠醫院自身經營所得維系，即使實行公立醫院改革后，政府補助仍有限，占醫院支出的很少部分，有的地方政府受財力影響，補助還不能保持穩定、及時，醫保補助也受到種種制約，很大一部分醫院收入要通過市場獲取。因此，要放開對醫院的限制，對有市場需要的、不是基本醫療或醫保報銷范圍的高端治療、高端服務、保健項目等，放開收費限制。

3．5 醫院要主動管理醫療 醫院應主動干預，引進“管理式醫療”，最核心的是管好醫療［1］，最根本的是管好醫生。采取措施管控醫療費用，從對結果的控制拓展到對全過程的控制，把質量與費用結合起來，對醫療實現從宏觀到微觀的全面管理，通過拓展技術、提高服務、降低成本，從而提高醫院收益。

3．6 構建合理的分工協作機制 推行縣鄉一體、鄉村一體的醫療服務新格局，以醫療聯合體等形式，將縣級醫院和鄉鎮衛生院緊密連為一體。制定強制性的社區首診、分級診療標準要求、程序、細則，建立起分工明確、良性互動、雙向轉診的關系，保障切實履行各自職能。采取措施，實行縣級醫院集中檢驗、影像診斷、遠程教育與會診、消毒供應等，既減輕鄉鎮衛生院投入負擔、資源浪費的問題，又能提高基層診斷治療水平。調整基層醫療衛生機構現有績效考核辦法，增加獎勵性措施，充分調動基層醫務人員的積極性，讓一般常見病、多發病在基層就診，真正做到大醫院看大病、小醫院看小病。

1 閻慧中．論“管理式醫療”——政府對醫療功能擴張與行業自律弱化的對策［J］．中國醫院，2013，10(17):19 －21．