骨盆骨折分型方法的演變

趙晶鑫，唐佩福

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

骨盆骨折分型方法的演變

趙晶鑫，唐佩福

解放軍總醫院 骨科，北京 100853

骨盆骨折是創傷骨科中最復雜的骨折，多由車禍傷和高處墜落傷所致，其治療難度隨骨折的嚴重程度而增加。骨盆骨折正確治療的第一步是準確的初步診斷，而初步診斷的準確性主要體現在對骨盆骨折的正確分型。迄今為止，學者們提出的骨盆骨折分型多達數十種，不同分型的理論依據和適用范圍也有所差異，至今仍沒有一套分型系統能代表或涵蓋骨盆骨折的所有信息。隨著醫學理念和科學技術的發展，目前仍有新的分型被不斷提出。本文擬對現有的骨盆骨折分型系統作一綜述。

骨盆骨折；骨折分型；創傷骨科

骨盆骨折是創傷骨科中最復雜的骨折，占所有骨折的3%～8%，占多發傷的25%[1]，在地震等導致的高暴力損傷中尤其嚴重和多見[2-4]。其治療策略的制定，首先要準確評估骨折的傷情，而對骨折的正確認識均是建立在骨折分型的基礎上[5]。有文獻記錄的最早的骨盆骨折是1751年由Duverney報道的髂骨骨折。其后的1847年Malgaigne在尸體研究時發現了半骨盆骨折移位這一骨折類型，后人將其命名為Malgaigne骨折[6]，即AO-C型骨盆骨折。除目前最常使用的AO/OTA/Tile分型和Young-Burgess分型[7-8]，以往不同時期所提出的骨盆骨折分型的依據和側重點均有所不同，不同分型在準確反映骨折信息的能力也有高低之分。本文擬對骨盆骨折分型方法的演變作一綜述，以供讀者研究。

1 依據骨盆環損傷的個數

最早的骨盆骨折分型由Key和Conwell[9]于1934年提出，后分別于1937年和1951年修訂，作者依據損傷的個數及骨盆環的完整性分為四型。1型：骨盆完整性存在，包括撕脫骨折、恥骨1處或髂骨骨折、髂骨翼骨折以及骶骨或尾骨骨折；2型：骨盆環1處損傷，包括同側恥骨支2處骨折、恥骨聯合分離或骨折和骶髂關節骨折或脫位；3型：骨盆環2處骨折，包括恥骨支雙側骨折(騎跨骨折)、Malgaigne骨折以及多發骨折；4型：髖臼骨折，包括微小骨折伴髖關節脫位、無移位骨盆骨折、骨盆骨折伴髖關節不穩以及中心型脫位骨折。

Watson和Jones于1938年提出的分型也是以骨盆環損傷的個數為基礎[10]。1型(骨盆環1處損傷)：髂骨骨折，一側恥骨支1處或2處骨折，恥骨聯合損傷；2型(骨盆前環兩處損傷)：雙側恥骨支骨折，一側恥骨支與恥骨聯合損傷；3型(骨盆環2處損傷)：前后環各1處。Froman于1967年提出的分型將髖關節損傷也包括在內[11]。1972年Huittinen的分型同時考慮了骨盆骨折合并傷的嚴重程度[10]。

1983年Eid按骨盆環損傷的嚴重程度分為五型：1型：骨盆環完整，包括髂骨翼骨折，單一恥骨支骨折、坐骨支骨折以及撕脫骨折和尾骨骨折；2型：骨盆環1處骨折，包括同側恥骨支骨折、恥骨聯合骨折、骶髂關節骨折和骶骨骨折；3型：骨盆環2處骨折，包括Malgaigne骨折、雙側恥骨骨折；4型：多處骨折，包括骨盆環多處骨折、不涉及骨盆環的多處骨折；5型：髖臼骨折。

2 依據身體力學傳導的完整性

1965年Peltier[12]依據傳導身體力學的骨盆后環的完整性將骨盆骨折分為兩型。1型：不涉及承重后環，包括撕脫骨折、Duverney骨折以及恥骨支骨折；2型：涉及承重后環，包括骶骨骨折、髖臼骨折、恥骨聯合分離以及Malgaigne骨折損傷。由于骨盆后環是身體力線傳導的樞紐，因此Conolly和Hedberg[13]按傳導身體的力線是否中斷對骨盆骨折的分類與Peltier相似。

Isler和Ganz[14]于1990年提出了一種新的分型，并于1996年予以修訂。作者依據骨盆后環的完整性將骨盆后環骨折分為3大型共9個亞型，同時單獨對骨盆前環分型，最后將前后環損傷組合形成最后診斷。骨盆后環損傷分為：A型：骨盆穩定且對稱性完整，包括A1(撕脫骨折、髂骨翼骨折和坐骨結節骨折)、A2(骨盆環小骨折，如單獨恥骨骨折和無移位的髂骨骨折)、A3(骶骨或尾骨橫行骨折)。B型：骨盆穩定但對稱性不完整，包括B1(側方壓縮使半骨盆內旋)、B2(前后應力或同側下肢受力使半骨盆外旋)、B3(雙側后環B型損傷，包括雙側骶骨壓縮骨折、雙側骨盆外旋和一側壓縮內旋對側外旋)。C型：骨盆不穩定且半骨盆向頭背側移位，包括C1(單側C型損傷)、C2(雙側后環混合型損傷，一側C型，對側B型)、C3(雙側后環C型損傷)。前環損傷分為：1型：單處恥骨支骨折或恥骨聯合分離；2型：多處損傷；3型：髖臼骨折。

3 依據骨折損傷的位置

1976年Looser和Crombie[15]回顧了100例骨盆骨折后，提出依據損傷位置的分型。第一類骨盆前方骨折：坐骨、恥骨、髖臼、恥骨聯合；第二類骨盆后方骨折：骶骨、髂骨、骶髂關節。Letournel[16]的骨盆骨折分型包括：1型：后環損傷(骶骨骨折、骶髂關節骨折脫位、骶髂關節脫位、髂骨翼骨折)；2型：髖臼骨折；3型：前環損傷(恥骨骨折、恥骨聯合分離)。Solomon等[17]依據骨折位置將骨盆骨折分為四型：1型：單處骨折，骨盆環完整。撕脫骨折、直接暴力骨折、應力骨折(骨質疏松)；2型：骨盆環骨折-穩定或不穩定性，采用Young-Burgess分型進一步分型；3型：髖臼骨折；4型：骶尾骨骨折。

4 依據骨折的受傷機制

以上分型均是依據骨折的位置或數量，所建立的分型并沒有完全闡明骨盆的受傷機制。Pennal等[18]于1961年首次提出了以骨盆骨折受力機制為基礎的分型，并于1980年修訂。分為：1)前后壓縮型(anterior-posterior com-pression，APC)，包括開書型骨折和恥骨四支骨折。2)側方壓縮型(lateral compression，LC)：A型：半骨盆前后方骨折；B型：對側半骨盆骨折(桶柄樣骨折)，即同側骶髂關節、對側恥骨支骨折；C型：骶髂關節損傷附加恥骨四支骨折；D型：特殊骨折，包括恥骨上支骨折伴旋轉，側方壓縮致恥骨聯合重疊絞索。3)垂直剪切(vertical shear，VS)，即Malgaigne骨折。

此后的1986年Young等[19]修訂了Pennal分型，總結了不同骨盆骨折的放射學表現，并引入混合受力機制這一概念，同時完善了Pennal分型的亞型。分為：1)前后壓縮型：作者在Bucholz[20]的研究基礎上，按骶髂關節的損傷程度分為3個亞型：1型：恥骨聯合＜2.5 cm；2型：恥骨聯合＞2.5 cm，骶髂前聯合損傷；3型：恥骨聯合＞2.5 cm，骶髂聯合完全損傷。2)側方壓縮型，包括3個亞型：Ⅰ型：髂骨后部受力致單純恥骨支骨折；Ⅱ型：髂骨前方受力致半骨盆內旋；Ⅲ型：髂骨后部受力使骨盆內旋，對側外旋。3)垂直剪切：骨折線經骶髂關節、髂骨翼或骶骨。4)混合損傷(combined mechanism，CBM)：LC/APC或LC/VS組合。這一分型方法所涵蓋的理念不僅是評估骨盆骨折損傷程度的準則，也是目前最常用的分型系統之一[21]。

5 依據骨盆的穩定性

不論是骨折的數目還是位置都會影響骨盆環的穩定性。1968年Dunn和Morris[22]將骨盆骨折分為3大類，Pennal和Sutherland進一步分為恥骨四支骨折、開書樣骨盆脫位、垂直剪切、側方壓縮、桶柄樣損傷以及骨盆全面損傷(雙側均有兩個平面以上的移位)[23]。1968年Trunke將骨盆骨折分為三型：1型：粉碎性損傷，3處或3處以上骨折，通常為不穩定型；2型：不穩定型，包括完全性損傷半骨盆頭側移位、完全性損傷無移位、開書型損傷以及髖臼骨折；3型：穩定型，包括一處骨折和恥骨支骨折。

Bucholz[20]依據骨盆后環的完整性及穩定性將Malgaigne骨折進一步分為3個亞型：1型：前環損傷，合并無移位的骶骨垂直骨折或骶髂前韌帶輕微損傷；2型：前環損傷，骶髂關節不完全損傷；3型：骶髂關節完全損傷，半骨盆在三平面內完全移位。

1988年，Tile總結了骨折受力機制與骨盆穩定性的關系，提出了3大類8個亞型：A型：穩定型骨折，不涉及骨盆環；B型：旋轉不穩、垂直穩定型，包括開書型骨折、LCⅡ和Ⅲ型；C型：旋轉和垂直均不穩，包括單側、雙側骨盆骨折以及骨盆合并髖臼骨折。

內固定研究學會(AO/ASIF)、骨科創傷協會(OTA)和國際矯形與創傷外科學會(SICOT)等學術組織在總結以往所有分型的基礎上，進一步細化和完善了Tile分型，提出了更全面的骨盆骨折分型標準，共3大型9個亞型26個亞組[24]。A型：穩定型骨盆骨折，或無移位的后環骨折，包括A1(撕脫骨折)、A2(直接暴力骨折)、A3(骶骨或尾骨橫行骨折)。B型：部分不穩定型，后環不完全損傷，包括B1(單側后環部分損傷，外旋開書樣)、B2[單側后環部分損傷，內旋(LC型損傷)]、B3(雙側后環部分損傷)。C型：完全不穩定骨折，后環完全損傷，包括C1(單側后環完全損傷)、C2(一側完全損傷、對側不完全損傷)、C3(雙側完全損傷)。

6 其他特殊類型骨盆骨折

隨著對骨盆骨折認識的不斷加深，現有的分型已經無法完全滿足臨床及科研的需要，學者們也在不斷地對以往的分型系統予以補充和更新。LC型骨折是骨盆遭受側方壓縮應力后半側骨盆內旋，伴或不伴對側骨盆外旋。其中LCⅡ型骨折又被稱為新月形骨折[25-26]。最早由Burgess在完善Young-Burgess分型時提出，具體定義為骶髂關節受側方應力時，半側骨盆于骶髂關節處發生骨折，髂骨后方的新月形骨折塊通過骶髂后韌帶牢固地附著于骶骨，不發生移位。2006年Day按骶髂關節的累及程度將LCⅡ骨盆骨折分為三型：1型：新月形骨折塊較大，骨折線在骶髂關節下1/3以下；2型：新月形骨折塊中等大小，骨折線在骶髂關節中1/3；3型：新月形骨折塊較小，骨折線在骶髂關節上1/3。隨著分級的上升，在CT軸位像中，骶髂關節骨折線也由前向后轉移，骶髂關節的不穩定程度也隨之加重。Khoury等[27]對LCⅠ和Ⅱ型骨盆骨折的空間移位進行歸納和總結，按半骨盆在三維空間內三個平面直線移位和旋轉移位，將其進一步五型：1)微小骨折移位；2)單純直線移位；3)單純旋轉移位；4)單軸旋轉移位伴直線移位；5)多軸旋轉移位伴直線移位。并進一步分析出，隨著移位復雜程度的加重，患者合并傷的情況也加重。

除了以上傳統的分型系統，目前還有小兒骨盆骨折[28-29]、開放性骨盆骨折[30-31]和骨質疏松骨盆骨折[32]等分型系統。

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Advances in pelvic fracture classifications

ZHAO Jingxin, TANG Peifu
Department of Orthopaedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

TANG Peifu. Email: pftang301@126.com

Pelvic fracture is one of the most challenging fractures for orthopaedic and trauma surgeons, mechanisms of injury mainly include motor vehicle collisions and falls from a great height. Because of the involvement of multiple mechanisms, complex pelvic fractures are difficult to be treated. Precise tentative diagnosis is the basis of the correct treatment for pelvic fractures and it also plays a significant role in the further treatment plan. Up to now, dozens of pelvic fracture classifications have been set up with different bases and applying conditions, still there has no such kind of classification that can fully reflect and account for all the information about pelvic fracture. As the development of science and medical concepts, some new classifications continue to be set up constantly. Following is a review of the present pelvic fracture classifications established in different periods.

pelvic fracture; fracture classification; traumatic orthopaedics

R 856.6

A

2095-5227(2015)03-0288-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.024

時間：2014-11-06 10:07

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141106.1007.001.html

2014-09-18

國家“863”計劃項目(2012AA041604)；解放軍總醫院臨床科研扶持基金(2012FC-TSYS-2001)

Supported by “863” Program of China(2012AA041604)

趙晶鑫，男，在讀博士，主治醫師。研究方向：創傷骨科。Email: zhaojx84@126.com

唐佩福，男，博士，主任醫師，教授。Email: pftang301 @126.com