金元四大家補益觀

趙 潔，戴 慎

(南京中醫(yī)藥大學，南京210023)

《素問·至真要大論》曰:“虛者補之”“損者益之”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說:“形不足者，溫之以氣;精不足者，補之以味。”當人體陰陽氣血不足時，則需要使用補益的方法，運用補益劑來恢復改善臟腑功能。從現(xiàn)存史料看，補益藥物被認識，醫(yī)學中應(yīng)用補益之法，當在先秦時期，《周禮·天官》瘍醫(yī)中提到“凡療瘍以五毒攻之，以五氣養(yǎng)之，以五藥療之……”，補益之法經(jīng)過魏晉唐宋時期更加系統(tǒng)深入，在金元時期日趨興盛。金元醫(yī)學是中醫(yī)學術(shù)發(fā)展史上的一個里程碑，它上承唐、宋醫(yī)學的成就，下啟明、清醫(yī)學，進一步發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》思想，闡述《傷寒雜病論》的辨證法度，形成了各種新的流派，其中最具有深刻影響的是劉完素、張從正、李杲、朱丹溪四大家。他們各自有著獨特的學術(shù)思想，各家之說獨樹一幟，補益觀也有著各自的特色，本文就對四大家的補益觀進行探討。

1 劉完素

劉完素是“寒涼派”的代表，對火熱病進行闡發(fā)，提出了“六氣皆從火化”與“五志過極皆為熱病”的觀點。對于補益，多發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》的思想，他將虛損的病因歸為“寒熱因虛而感”［1］，并說明了因為虛損類型、疾病發(fā)展以及治療的不同情況，“感寒則損陽，陽虛則陰盛，損自上而下，治之宜以辛甘淡，過于胃，則不可治也。感熱則損陰，陰虛則陽盛，故損自下而上，治之宜以苦酸咸，過于脾，則不可治也。”［1］且提出了自上而損，則損于肺、心、腎，自下而損，則損于腎、肝、脾，指出虛損途徑不同，補益的原則亦不同。受其火熱之論的影響，劉完素在補益的同時重視火熱的影響。尤其是對于熱病后期陰虛火旺，或由內(nèi)傷雜病引起的水衰火實，主張養(yǎng)腎水，瀉心火的治療方法。提出使用寒涼藥物，反對當時用熱藥滋腎退熱，指出“腎病為病，皆是熱證”［2］，“俗以熱藥，欲養(yǎng)腎水，勝退心火者，豈不誤歟!”［2］“慎不可妄以熱藥養(yǎng)其真氣，則真氣何由生也。”［2］來批判當時濫用溫熱藥補益的現(xiàn)象。這些觀點成為后世“滋陰派”朱丹溪滋陰學術(shù)思想理論上的啟蒙。此外，劉完素十分重視脾胃，他提到:“胃屬土，土為萬物之母，故胃為一身之本”［2］之說，在治療上多潤燥除濕，補瀉其本。

2 張從正

張從正是“攻邪派”的宗師，但是他在力主攻邪時，并沒有否定補益，他不但善于攻，亦善于補。他提到:“大抵有余者損之，不足者補之，是則補之意也”。［3］他主張寓補于攻，主張治病應(yīng)“先論攻其邪，邪去而元氣自復也”［3］，通過攻邪達到扶正的目的，攻邪之中蘊含補益。張從正認為，實證當攻，虛證當補，虛實夾雜則攻補兼施。并且他反對辨證不明，亂用攻補之法，尤其是純補其虛，不敢治實，因此他在臨床上見有可補之證，則毅然用補法以治之。張從正對補法的認識源于《內(nèi)經(jīng)》，非常推崇《素問·陰陽應(yīng)象大論》:“形不足者，溫之以氣;精不足者，補之以味”。陽氣虛弱，則宜溫養(yǎng)其陽氣;陰精不足者，則宜用飲食五味滋養(yǎng)其陰精。張從正使用補益藥物的范圍非常廣，并不僅限于甘溫之品，提出“豈可以溫熱藥而云補乎哉?而寒藥亦有補之義也。”［3］指出寒補熱補應(yīng)該根據(jù)證的不同區(qū)別應(yīng)用，提出如果見證為陽有余而陰不足，熱證迭見，應(yīng)當損陽補陰，使用寒涼之品，如果見證為陰有余而陽不足，寒證從生，則應(yīng)當損陰補陽，使用溫熱藥，批評了當時的重溫補之偏。并根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》陰陽消長平衡、對立統(tǒng)一的理論，提出陰陽損益并進的補益法則，以攻邪為基礎(chǔ)來進行補益。《儒門事親·卷二·推原補法利害非輕說十七》中記載，有病腰痛者，歲余不愈，診其脈沉實有力，先用通經(jīng)散攻其實邪，再以無比山藥丸補其虛，則愈。無比山藥丸是張從正所創(chuàng)制的補益名方，該方由淮山藥、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、牛膝、熟地黃、山萸肉，茯苓、巴戟天、五味子、赤石脂、澤瀉組成，具有補腎益脾的功效，補而不燥。再有《儒門事親·卷十二·三法六門》中記載的玉燭散，由當歸、川芎、熟地黃、白芍、大黃、芒硝、甘草組成，具有養(yǎng)血清熱、瀉積通便的功效，該方由養(yǎng)血補血作用的四物湯和攻下熱結(jié)的承氣湯相結(jié)合而成，充分體現(xiàn)了張從正寓補于攻、損益并進的補益思想。且張從正非常重視脾胃在補益中的重要作用，補益應(yīng)當以調(diào)補脾胃促進飲食的消化吸收為本，明確地指出胃為水谷之海，人之四季以胃氣為本，只有脾胃健運，氣血充足，才能真正達到補益的目的。

3 李杲

李杲是“補土派”的代表，他認為內(nèi)傷病的形成是由于氣不足，氣之所以不足，是由脾胃損傷所致，因此以脾胃為治病之本，在補益方面亦重視脾胃。他在《脾胃論》中說到“人以脾胃中元氣為本”，提出“元氣之充足，皆由脾胃之元氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣;若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”［4］，說明了脾胃是元氣之本，而元氣是健康之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則疾病生，并提出了“脾胃虛則九竅不通”［4］，“胃虛元氣不足諸病所生”［4］等觀點，可以見其對脾胃之氣的重視。李杲特別重視脾胃升降運動的作用，并把脾胃看作是氣機升降運動的樞紐。因此，李杲補益主要從調(diào)補脾胃入手，擅用益氣升陽的藥物和方劑。在其諸多補益方劑，如補中益氣湯、黃芪人參湯、升陽益胃湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、調(diào)中益氣湯、清暑益氣湯等方中，李杲均遵循“損者益之”“陷者舉之”“勞者溫之”的原則，使用黃芪、人參、甘草3味藥性甘溫的藥物來補益脾胃之元氣，并強調(diào)這3味藥物“除濕熱、煩熱之圣藥也。”［4］。同時用升麻、柴胡升陽，提出“脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽明、太陰引經(jīng)藥也。使行陽道，自脾胃中右遷，少陽行春令，生萬物之根蒂也。更加少量柴胡，使諸經(jīng)右遷，升發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也。”［4］李杲益氣升陽補益脾胃應(yīng)用的代表當屬補中益氣湯，該方用黃芪、人參、甘草等甘溫益氣藥益氣健脾，用升麻、柴胡引胃中清氣上行，使中氣下陷之勢得以扭轉(zhuǎn)，同時引甘溫之氣上行，補益胃氣而實肌表，使脾胃之氣得以升發(fā)，元氣得以充足。

4 朱丹溪

朱丹溪作為“滋陰派”的代表，在《格致余論》序言中說到:“人之一身，陰不足而陽有余，雖諄諄然見于《素問》，而諸老猶未表彰，是宣《局方》之盛行也”，立論“陽有余陰不足”［5］及“相火論”，治療上提倡滋陰降火，以達到補陰水而制相火的目的。陰陽在人體內(nèi)是處于相對平衡的，血屬陰，陰血同屬一體;火屬陽，陰陽平衡失調(diào)則會生諸病，陰虛則陽亢，血虛則火亢，陰虛則易感邪化火，引起人體陰虛火旺。當時很多醫(yī)生不重視辨證，機械的搬用《局方》以及濫用辛燥藥物的風氣，朱丹溪系統(tǒng)地論述了陰虛病機癥狀，認識到人體在陰平陽秘這一條件下，存在著陽有余而陰不足這一寓平衡之中不平衡的現(xiàn)象，并且認為陰虛火動雖難治，但補陰則火自降。他擅用黃柏、知母、生地黃、龜板等藥物，來補陰降火。朱丹溪滋陰降火的代表方劑則為大補陰丸，以黃柏、知母、龜板為滋陰降火的基本藥物，用黃柏炒褐色，知母酒浸炒，龜板酥制，并配以酒蒸熟地黃、豬脊髓滋腎養(yǎng)陰，養(yǎng)精填髓，是朱丹溪滋陰降火的名方。全方補腎陰而瀉相火，共奏滋陰補腎之效。用黃柏、知母瀉火以補陰時，絕不膠柱鼓瑟，一成不變，不偏執(zhí)于滋陰瀉火統(tǒng)治各病，動輒使用黃柏、知母等苦寒之品，克伐正氣，他用溫陽補氣之法治愈大證者不乏其例。并且朱丹溪在滋陰降火的同時并沒有忘記顧護脾胃，使在滋補的同時不礙脾胃的健運，苦寒不傷及脾胃。

綜上可見，金元四大家補益觀之大略。劉完素多發(fā)揮《內(nèi)經(jīng)》的思想，且在補益的同時重火熱之論、重脾胃，擅用寒涼藥物;張子和則寓補于攻，損益并進，攻邪中蘊含補益，重視脾胃在補益中的作用;李杲以脾胃為補益之本，擅用益氣升陽的藥物和方劑來調(diào)補脾胃;朱丹溪重補陰瀉火，擅用黃柏、知母、生地黃、龜板等藥物，且在補益的同時注意顧護脾胃。四大家對于補益各有特色，但又具有共同點，他們均重視脾胃在補益中的重要作用，反對一味的溫補。

［1］劉完素.素問病機氣宜保命集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:102.

［2］劉完素.素問玄機原病式［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:4，24，27.

［3］張從正.儒門事親［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:50，114.

［4］李東垣.脾胃論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:4，33，45，62，65.

［5］朱震亨.格致余論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:2.