良性陣發性位置性眩暈診治研究進展

何 萍，徐先榮

空軍總醫院 全軍臨床航空醫學中心，航空航天眩暈診療研究中心，北京 100142

良性陣發性位置性眩暈診治研究進展

何 萍，徐先榮

空軍總醫院 全軍臨床航空醫學中心，航空航天眩暈診療研究中心，北京 100142

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysm positional vertigo，BPPV)是最常見的前庭疾病，其發病率越來越高，占眩暈病人的30%。本文系統地回顧了有關BPPV的相關文獻，闡明了BPPV的歷史進程、病理基礎、診斷方法及分型，詳細描述了BPPV的不同治療方法和最新進展。根據飛行人員BPPV的特點，總結BPPV的航空醫學鑒定原則。

良性陣發性位置性眩暈；航空醫學鑒定；飛行人員

良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysm positional vertigo，BPPV)是一種陣發性、由頭位變動引起的伴有特征性眼震的短暫發作性眩暈，是最常見的前庭疾病[1]。BPPV在成年人中的年發病率是1.6%[2-3]。任何年齡段均可發病，高發年齡段是50 ～ 70歲，女性發病率是男性的2倍[4-5]。在年輕個體中經常出現在頭部外傷后，對老年人來說是引起跌倒和其他病態的原因[6]。

1 BPPV的歷史演變

Adler[7]于1897年、Barany[8]于1921年首先在文獻中描述了位置性眩暈，他們認為位置性眩暈是由耳石器的病變引起的。Barany通過一個27歲的女性患者在仰臥位從一側向另一側轉換頭的位置變化時，引出眩暈并且注意到“她表現出了很強烈的向右和垂直分量向上的旋轉性眼震”。1953年Dix和Hallpike[9]提出了位置性眩暈癥狀學的定義并且對良性位置類型的位置性眼震提出誘發位置實驗，患者被固定在長椅上向一側轉頭并且固定凝視檢查者的前額。檢查者用手緊緊地抓住患者的額頭并且快速地推動患者到誘發體位(與長椅水平向下呈30°夾角并且向另一邊轉30° ～ 45°)，記錄了一種從眼睛上極指向地面(快向)的扭轉型的眼震，并且重復試驗有“疲勞性”。他們觀察到大約5 s的潛伏期，逐漸到高峰然后減退的眼震，并且在患者坐起時有反向眼震。為了避免此反應是由于頸部轉動導致血管閉塞引起的，他們在一種特殊設備上測試病人，還是發生了同樣的反應。

Schuknect[10]第一個提出了BPPV的病理生理概念，提出BPPV可能是由橢圓囊脫落的耳石環繞后半規管的軌道活動所引起的假說，并于1969年在BPPV患者的半規管上發現嗜堿性染色顆粒而證實假說。這個學說被命名為“嵴帽結石病”，并且假設這個顆粒是因為脫鈣作用從橢圓囊脫離的耳石。嵴帽結石學說在隨后的30年內成為了主流學說，雖然嵴帽結石的概念有一些局限性并且無法解釋BPPV眼震的可變性、潛伏期以及易疲勞性。1979年Hall等[11]和后來的Epley和Arenber[12]做了半規管模型，提出眼震的潛伏期和易疲勞性可以更好地用在半規管里自由流動的微粒學說解釋，Epley稱之為“半規管結石”。這個概念說明耳石結晶來源于橢圓囊碎片并部分移行進入半規管，引起眩暈和眼震并且在位置變化時誘導內淋巴液流動。同時，Parnes和McClure[13]嘗試用外科填塞后半規管，觀察并且拍下了在內淋巴里自由流動的耳石。該學說很好地解釋了BPPV眼震的潛伏期和易疲勞性，并且是應用耳石復位手法來治療BPPV的理論基礎。

之前認為BPPV只發生在后半規管。1985年水平半規管BPPV的概念和臨床特點被Mcclure[14]提出，他描述了Dix-Hallpike復位中出現的7例向地性眼震并且排除中樞病變的案例。隨后，背地性眼震的BPPV也被報道。在沒有中樞病變的情況下，懸頭位或者Dix-Hallpike復位時出現的扭轉型下視性眼震被歸于前半規管BPPV。部分患者同時存在水平眼震及扭轉型眼震，對于這部分患者考慮同時存在多個半規管的BPPV，故歸納為混合型BPPV。還有一部分患者在進行Dix-Hallpike試驗時可能沒有典型的眼震，但是他們在位置變化時仍經歷典型的眩暈癥狀，可以被歸類為主觀性BPPV，一些研究發現復位治療對這類患者有明顯療效[15-16]。

2 BPPV的診斷

診斷主要根據典型發作史，變位試驗誘發出眩暈及眼震，但需首先排除其他疾病引起的眩暈。BPPV最多見的臨床表現為頭位變動導致的突發性短暫眩暈(典型的眩暈時間＜30 s，但是也有持續幾分鐘的情況)：在床上翻身，躺下，向上抬頭，彎腰，或者任何突然的頭位改變[1]。這樣的癥狀可以持續幾天，幾周，幾個月，幾年，或者在若干年后復發。診斷BPPV的變位試驗方法：確定后或前半規管BPPV方法為Dix-Hallpike或Sid lying試驗，確定水平半規管BPPV方法為滾轉試驗(Roll-maneuver試驗)[17-18]。不同類型的BPPV有不同的眼震特點。

2.1 Roll-maneuver試驗 患者平臥位，然后快速向一側翻身(包括頭部在內轉動90°)，停止后描記眼震方向，眼震大小及持續時間，隨后回到平臥位，再向對側翻身(包括頭部在內轉動90°)，同時描記眼震大小及持續時間，回到平臥位。如為向地性眼震，眼震時間＜60 s，則為水平管型BPPV，繼續比較雙側眼震大小，眼震較大側為病變側；如為背地型眼震，眼震時間＞60 s，則為水平嵴頂型BPPV，繼續比較眼震大小，眼震較小側為病變側[18]。

2.2 Dix-Hallpike試驗 患者呈坐位，水平方向轉頭45°，快速躺下使頭懸垂與水平面呈30°角，描記患者的眼震類型及持續時間，緩慢恢復坐位，向對側水平方向轉頭45°，快速躺下使頭懸垂與水平面呈30°角，描記患者的眼震類型及持續時間，緩慢恢復坐位。如出現以眼球上極為標志的垂直扭轉性(垂直成分向眼球上極，扭轉成分向地)眼震，時間＜60 s，則為后半規管管型BPPV；時間＞60 s為后半規管嵴頂型BPPV，朝下耳為患耳。如出現眼球上極為標志的垂直扭轉性(垂直成分向眼球下極，扭轉成分向地)眼震，時間＜60 s，則為前半規管管型BPPV；時間＞60 s，則為前半規管嵴頂型BPPV[18]。

2.3 主觀型BPPV 患者在任何體位均無明顯眼震，但患者有明確病史并且復位治療有效。

3 BPPV的治療

美國耳鼻喉頭頸外科在2008年公布BPPV的治療指南[39]。主要包括：1)使用Epley或者Semont復位法治療后半規管BPPV，對于其他種類的BPPV可以提供前庭康復或者觀察作為首次治療方案。2)在最初治療或者觀察1個月后再次評估癥狀的恢復情況。3)再評估對初次治療無效的患者。指南沒有推薦使用前庭抑制藥物來治療BPPV，除外治療短期癥狀如患者有嚴重癥狀的惡心和嘔吐。

3.1 手法復位治療 1)Epley復位法是治療垂直半規管BPPV的常用方法。其治療目標是將耳石碎片從后管移到橢圓囊[19-21]。主要包括5個頭位變化。第一步：患者坐于檢查床，頭向患側轉45°，保持1 ～ 2 min；第二步：迅速向后仰，使頭與水平面呈30°；第三步：將患者頭向健側旋轉90°后短暫停留；第四步：患者翻身，頭位在原基礎上向健側再旋轉90°；第五步：保持該頭位緩慢坐起。此方法復位治療后短期有效，但有些病例需要治療多次，這個方法在老年人中比Semont法更容易實施[22]。

2)Semont復位法(也叫釋放復位法)是為治療后管BPPV的[19]。它包括以下動作：第一步：患者坐在檢查臺，頭向健側轉45°；第二步：迅速向患側躺下并保持1 min；第三步：回到原始的坐位；第四步：保持頭偏向健側45°不變，再次向健側迅速躺下并保持1 min；第五步：緩慢回到坐位。此復位的目的是使在受累半規管開口部的耳石碎片移出并且回到橢圓囊。復位后需要患者保持頭部絕對垂直48 h，避免快速的頭部上下運動，并且在睡覺時不可向患側躺下。Semont手法是后半規管嵴頂結石最合邏輯的首選治療方法，這種類型的耳石更有可能被離心力移出去，雖然沒有足夠的證據來證明[20,23]。

3)Barbecue復位法(滾轉復位法)，目標是將耳石碎片從水平半規管中移出[24-25]。該手法分為4步：第一步：患者仰臥；第二步：沿著身體的縱軸向健側滾轉90°，保持這個姿勢直到眼震消失；第三步：繼續向健側滾轉90°俯臥在床上并且保持直到眼震消失；第四步：患者再沿相同的方向旋轉90°，并保持患耳朝下的姿勢側躺在床上，然后等待眼震消失后回到平臥位坐起。該過程中每次頭位變換須迅速在0.5 s內完成，整個過程頭部轉動共360°。報道的成功率為50% ～100%[3]。

Gufoni復位法主要包括以下步驟[26]：第一步：患者處于坐位；第二步：患者迅速向健側側躺下；第三步：頭部迅速向前下旋轉，并保持這個姿勢2 min；第四步：回到原始的坐位。與滾轉復位法相比，Gufoni復位法在水平半規管BPPV復位中的成功率更高。在一組包括112名水平半規管BPPV的患者中，滾轉復位法的治愈率為81%(54人中有44人治療成功)，Gufoni復位法的治愈率為93%(58人中有54人治療成功)[27]。研究表明，不管是滾轉復位法還是Gufoni復位法，對水平半規管BPPV的治療均有效果，但是Gufoni復位法與滾轉復位法相比有更大優勢，并且患者的順從性更高。因此，對于水平半規管BPPV，Gufoni復位法是最佳的選擇。

4)前半規管BPPV的復位方法復位方案：第一步：患者坐下，頭向健側轉45°；第二步：患者仰臥位懸頭30°，保持這個姿勢2 min；第三步：患者抬頭(仍然是向健側45°)并且保持這個姿勢1 min；第四步：患者回到坐位并且下頜向下傾斜30°。目前對于前管BPPV治療的研究較少，92% ～ 97%的患者癥狀消失，也許是這種經常自愈的疾病的自然病程[28]。

在BPPV患者耳石復位過程中經常有嘔吐情況出現，在重復復位期間有昏厥、臉色蒼白和出冷汗。手法復位對肥胖、有頸腰部疾病、年齡較大或者有其他不適合轉頸的患者難以實現。基于此種情況，我國研制出斯睿美(SRM-Ⅳ)良性陣發性位置性眩暈診療系統，對BPPV患者進行全自動化精確定位定量定速地診斷和復位治療[29]。該BPPV診療系統通過視頻眼罩，可以對BPPV患者誘發試驗過程及復位過程進行全程觀察和記錄，便于操作者對眼震進行精細地觀察和測量，進行精確診斷及復位。復位過程為全身活動，避免單純的頸腰部活動，便于為老年患者、患有頸腰部疾病或者其他不適合轉頸的患者者進行復位。亦可按照半規管實際走形，進行更合理的復位，完成手法復位無法完成的操作。

3.2 其他練習或康復 Brandt-Daroff練習方案是在1980年為后管BPPV患者家庭練習而提出來的；其目的是加速內耳碎片的消失和消散[19,30]。練習方式包括：患者處于坐位，然后快速進入可以引起眩暈的體位(側臥于床上，面部朝上)，在這個體位保持30 s或者是直到眩暈消失；然后再次坐起保持30 s，再倒向對側，停留，坐起。這個過程每3 h重復1次，直到連續2 d無眩暈發作。在124名后管BPPV患者的臨床隨機對照試驗中，25例使用Brandt-Daroff練習治療，結果顯示比對照組(假的復位治療)60 d眩暈減輕率高[31]。

在前庭康復中，患者進行一些有意識的頭位活動刺激引起眩暈，讓大腦補償從患耳傳來的錯誤信息[21]。但這種方法需要持續幾個星期并且會暫時加重癥狀，引起患者抗拒治療。前庭康復一般用于復雜的BPPV。

3.3 BPPV的藥物治療 應用于BPPV的藥物包括抗毒蕈堿藥(如東莨菪堿)；止吐藥(如塞克力嗪，甲氧氯普胺，丙氯拉嗪，異丙嗪)；鈣離子通道阻滯劑(如氟桂利嗪)；還有苯二氮卓類(如地西泮)；這些藥物中的一部分可能引起椎體外束并發癥[32-33]。

近期有關于擴張血管及改善微循環的藥物應用于BPPV患者的報道(相關藥物包括甲磺酸倍他司汀，金納多，鹽酸氟桂利嗪等)。在一組84例患者隨機對照臨床研究中，對比了藥物治療聯合手法復位治療組與單純手法復位對照組的療效及復發率，結果發現治療組的短期及長期痊愈率均高于對照組，并且治療組的復發率明顯低于對照組，提示其兩者的綜合運用可以縮短病程、減少BPPV的復發[34]。對于BPPV患者不推薦長期應用前庭鎮靜劑，因為它抑制前庭代償和癥狀恢復的進程，但是在癥狀較重時短暫地應用止吐藥有很好的療效。

3.4 BPPV的外科治療 外科治療BPPV主要應用于難治性BPPV以及反復發作性BPPV，主要包括以下術式：后壺腹神經切斷術，開窗術和后半規管填塞(去阻斷錯誤感覺信息的傳輸)及CO2激光半規管填塞術[35-37]。

后壺腹神經切斷術偶爾用于嚴重且有持續性癥狀的患者，但有報道稱其會產生無法恢復的感音神經性聾[35,38]。半規管填塞術的目的是阻止耳石漂移或阻斷耳石撞擊半規管產生的神經沖動傳導。其主要方式是在全麻下取耳后切口，經篩區擴大切除乳突骨質，使乳突輪廓化，在顯微鏡下暴露半規管，用磨鉆磨出“藍線”[37]。這時半規管的骨質離內膜大概為5 mm，用鉤針剔除骨片，后在半規管內填入填塞物，將內淋巴液流動完全堵塞。半規管的填塞物包括纖維蛋白膠、骨蠟、骨膜、血塊、筋膜。近年提出將半規管填塞后應用CO2激光對膜性后半規管行封閉，在兩段半規管之間形成一條帶狀物，讓后半規管的再通變得不可能[37]。

相關研究評估了手術治療難治性后半規管BPPV[3]。在5組包括86例患者的研究中應用了半規管填塞術，85例BPPV癥狀完全緩解，并發癥包括4周以內的傳導性聾；大多數患者有弱的或短暫的不穩感，6例有高頻聽力喪失，但在6個月內緩解。一份研究報道了后壺腹神經切斷術后97%的患者完全緩解，4%的患者發生重度感音神經性聾。

外科手術是少部分難治性患者的最后治療手段[39]。對于普通的BPPV患者應以保守治療為主，只有當患者病程超過6個月并且經歷至少3次的復位后眩暈癥狀無明顯好轉時，才考慮手術治療。

4 飛行人員BPPV及航空醫學鑒定

在與眩暈相關的航空醫學鑒定中，主要圍繞兩點因素，一是疾病造成空中失能的風險，二是空中癥狀復發的風險。不同于其他引起眩暈的疾病，BPPV持續時間短，并且只在特定的體位發生，避免誘發體位，可以很快恢復，飛行員仍然能夠完成任務，其對任務完成的影響大于對飛行安全的影響。因此美國聯邦航空管理局和美國聯合航空局都認為，如果BPPV患者得到成功的治療，引起空中失能的風險很低，不應限制飛行。

雖然BPPV有自限性，部分患者可自愈，但其有一定的復發率。美國空軍對于BPPV的特許飛行一般僅針對多座飛行員，若隨訪數年后仍沒有復發，才考慮對現役飛行員解除飛行限制[40-41]。我國航空醫學鑒定綜合國內外的研究結果，建議BPPV的航空醫學鑒定原則為，原發者復位治愈后，經過3 ～ 6個月的觀察無復發，前庭功能穩定，多座機飛行員可做飛行合格結論；單座機飛行員需再經3 ～ 6個月的雙座限制飛行無復發，前庭功能穩定，方可做飛行合格結論。繼發者結合原發病情況和BPPV療效綜合評定。獲準飛行合格的飛行員，須進行密切隨訪復查，了解疾病動態發展情況[42-43]。

5 結語

BPPV是臨床常見的引起眩暈的原因，在排除其他原因引起的眩暈后，其診斷主要依靠變位試驗，但是充分了解臨床特征在診斷不典型的BPPV中是很重要的。復位治療是最主要的治療方式，對于不同類型的BPPV應采取不同的手法復位方案，BPPV診療系統的出現讓復位治療更加精確并且應用人群范圍更廣。擴張血管及改善微循環的藥物可以用于輔助治療BPPV，以提高其治愈率及減少其復發率。手術治療主要應用于難治性BPPV，半規管填塞對其療效佳。飛行人員BPPV也是近年來最主要的眩暈相關疾病，治療效果好、無復發，可以恢復飛行[42-43]。

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Advances in benign paroxysm positional vertigo

HE Ping, XU Xianrong
Chinese PLA Center of Clinical Aviation Medicine, Vertigo Clinical Research Center of Aerospace, Air Force General Hospital of PLA, Beijing 100142, China

XU Xianrong. Email: xuxianrongkz@sina.com

Benign paroxysm positional vertigo is the most common vestibular disease with its incidence increasing higher in clinic, accounting for 30 percent in patients with vertigo. The documents about BPPV systematic are reviewed, the history, pathologic basis, diagnostic method and categories are clarifed and different therapeutic methods and progresses of BPPV are described in this assay. According to the characteristic of military pilots BPPV, its aeromedical identifcation principles are summarized.

benign paroxysm positional vertigo; aviation medical identifcation; aircrew

R 85

A

2095-5227(2015)01-0012-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.004

時間：2014-10-30 09:45

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141030.0945.001.html

2014-10-08

國家科技部“十二五”科技支撐計劃項目(2012BAI12B02) Supported by the National Key Technology R&D Program of the Ministry of Science and Technology of People′s Republic of China(2012BAI12B02)

何萍，女，碩士。專業方向：耳鼻咽喉頭頸外科學。Email: 278942175@qq.com

徐先榮，男，主任醫師，主任，教授，空軍總醫院全軍臨床航空醫學首席專家。Email: xuxianrongkz@sina.com