飛行人員血管源性眩暈診治研究進展

郎曉光，劉紅巾

空軍總醫院 全軍臨床航空醫學中心，北京 100142

飛行人員血管源性眩暈診治研究進展

郎曉光，劉紅巾

空軍總醫院 全軍臨床航空醫學中心，北京 100142

血管源性眩暈是指由腦血管疾病引發的一類眩暈，大多數來自后循環即椎基底動脈系統，也可來自于前循環。典型的血管源性眩暈，伴有神經系統體征，一般不難做出診斷。而不典型的血管源性眩暈不伴有神經系統體征，做出診斷較為困難。飛行人員身體素質較好，對疾病耐受力強，癥狀表現輕，不容易作出診斷。如何在早期及時識別并治療這類惡性血管源性眩暈，降低惡性眩暈給飛行人員帶來的嚴重后果尤為重要。

血管性眩暈；椎基底動脈；飛行員

眩暈是飛行人員的常見癥狀，也是我國殲擊機飛行員住院的常見原因[1]。血管源性眩暈是指由腦血管疾病引發的一類眩暈，大多數來自后循環即椎基底動脈系統，也可來自于前循環。腦血管病在飛行人員中時有發現，由于飛行人員生活水平提高，生活方式改變，代謝病發病率增高，腦血管病危險因素增加[2-4]。如何在早期及時識別并治療惡性血管源性眩暈，降低這類眩暈給飛行人員帶來的嚴重后果尤為重要。本文就飛行人員血管源性眩暈的機制、診斷、治療綜述如下。

1 血管源性眩暈的機制

1.1 后循環動脈系統血管供應 1)椎動脈：小腦后下動脈(posterior inferior cerebellarartery，PICA)為椎動脈最大的分支，PICA供應小腦半球基底部、小腦蚓部以及延髓背外側部等[5]。2)基底動脈：左右椎動脈在腦干腦橋下部水平匯合形成基底動脈。主要分支有： ①小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)供應絨球和小腦半球前部，并發出迷路動脈供應內耳； ②小腦上動脈(superior cerebellar artery，SCA)供應小腦半球上部和上蚓部，以及被蓋部；③基底動脈尖，即基底動脈末端，其標志分叉兩側大腦后動脈(posterior cerebral artery，PCA)[5]。3)PCA由基底動脈發出后環繞中腦進入環池，于環池內發出大的皮質支，包括顳枕動脈和顳支、距狀裂動脈[5]。

1.2 椎基底動脈短暫性腦缺血發作(vertebrobasilar arterytransientischemicattack，VA-TIA) VA-TIA常見臨床表現有眩暈、復視、視野障礙、面部感覺障礙跌倒發作等，可以是單純眩暈發作為唯一癥狀。

研究發現，就診于眩暈門診的患者中，表現為單純眩暈發作且不伴有神經系統體征的占62%，其中19%患者是TIA的首發形式[6]。TIA性單純眩暈發作，可非常短暫，1 min到數分鐘不等，1 d內可有數次發作。當伴有其他神經系統體征時，診斷不難，但不伴有體征時，很難區分是中樞源性還是外周源性眩暈。影像學研究發現，頻繁TIA性單純眩暈發作，雖然MRI未見梗死灶，但血管壁硬化狹窄造成灌注減低，高凝狀態促進血栓形成，使閉塞血管的灌注壓進一步降低，呈椎基底動脈供血不足(vertebrobasilar insufficiency，VBI)狀態[7]。飛行員在飛行中暴露于正加速度(+Gz)時，可對血壓調節產生明顯影響。在+Gz作用下，人體血液向下半身轉移，心臟水平以上血壓降低[8]，發生椎基底動脈供血不足。供給內耳及前庭神經核的血管均為終末動脈，當發生缺血或出血病變時，較難建立側支循環[9-11]。由于前庭神經核是腦干中最大的神經核，位置較表淺，對缺氧尤為敏感，在某些誘因下(如過度轉頸[12]、飛行人員座艙遭遇缺氧等)，最終導致前庭神經核、迷路、小腦等結構的缺血缺氧，引起短暫性眩暈發作[7]。內聽動脈缺血是TIA性單純眩暈發作常見原因之一[13]，也是飛行人員血管性眩暈的原因[14]。

TIA性單純眩暈發作是腦梗死的前兆。Braun等[15]報道了12例誤診為外周性前庭疾病的腦梗死，這些患者以發作性眩暈為主訴，不伴有神經系統體征，計算機斷層掃描(computedtomography，CT)未見異常，僅9例存在自發性眼震，初診考慮為外周性疾患，發病后1 ～ 10 d逐漸出現神經系統體征，1 ～ 7 d腦MRI檢查可見梗死灶。相關研究表明，42%反復發作的VA-TIA性單純眩暈發作最終發展成腦梗死，但時間不等，短者1 ～ 10 d，長者1 ～ 2年。因此，TIA性單純眩暈發作是腦梗死的預警，及時識別并得到有效診治是當務之急，若能及時診治，可大大降低腦梗死的發生率。雖然飛行人員此類眩暈并不多見，但由于飛行人員特殊工作環境，在飛行中一旦眩暈發作，可能會釀成事故。Grossman等[14]報道了1例F-16戰斗機飛行員在飛行中發生2次眩暈，險些釀成事故，后經確診為小腦后下動脈瘤，2次栓塞術后效果不理想而停飛。

1.3 微小血管病變 腦白質高信號(white-matter hypefintensities，WMHs)通常被認為是腦微小血管病的一種[16]。近些年有不少關于飛行人員WMHs的研究。融合的WMHs病灶則表現為髓鞘的廣泛脫失，軸突和少枝膠質細胞的部分喪失，并伴不同程度的星形膠質細胞增生，還發現在WMHs區血管密度減少、小血管紆曲、毛細血管內皮細胞表達許多缺氧標記物，提示其缺血機制[17]。這可能與高血壓、糖尿病以及動脈粥樣硬化斑塊等過程引發的微小動脈病變造成的微梗死有關[18]。飛行人員WMHs比正常人更均勻地分布于大腦，并且不會隨著年齡的增加而增多，這表明低氣壓接觸產生腦白質損傷與正常的老化發生機制不同。有研究表明，飛行人員WMHs是通過隨機進入腦循環的氣(主要是氮氣微泡)、血小板為主的血栓、微粒3類潛在的微栓子，堵塞或損傷深腦血管而產生[19]。當腦微小血管病變累及腦干或小腦時，不僅可表現為認知功能和情緒障礙，還可表現為平衡功能障礙[20]，出現眩暈等。由于飛行人員生活水平提高、生活方式轉變、飛行訓練強度大、高負荷飛行及精神緊張等引起機體神經內分泌系統的應激，導致代謝病發病率增高[2-4]，并且長期處于低壓環境中，導致微栓子進入腦循環。因此飛行人員較普通人群患腦微小血管病變風險更高，因此引起眩暈值得航空醫生關注。

2 血管源性眩暈診治

飛行人員眩暈診治面臨兩大任務：1)識別惡性眩暈，挽救生命，避免飛行中不幸事件發生；2)診治良性眩暈，提高飛行人員生活、工作質量，提高部隊戰斗力。由于大多數惡性眩暈為中樞病變，而大多數良性眩暈為外周病變，怎樣判斷中樞源性與外周源性眩暈成為眩暈診療的關鍵。

2.1 診斷 眩暈病史-眩暈常規查體-眩暈篩查手段是早期診斷的主要流程。對于缺乏神經系統體征的患者，要特別注意以下幾點：1)血管源性眩暈風險因素篩查。單純孤立性眩暈發作，沒有臨床體征，沒有明確病因，但疑似血管源性眩暈的患者常有較高血管源性病變危險因素[6,21-22]，及時篩查危險因素并使其作為輔助診斷依據。危險因素有：年齡、TIA、糖尿病、高血壓、動脈硬化、心腦血管疾病、高凝狀態、高血脂、高體質量指數、吸煙等不健康生活方式、心腦血管疾病家族史等。研究表明，85.7%的單純孤立性血管源性眩暈發作患者具有≥3項危險因素，其陽性預測值達62%[22]。2)要有規范的飛行人員眩暈查體常規。有些眩暈相關性特殊查體沒有包括在現有查體常規中，很難在查體時及時發現某些異常體征，例如床邊前庭功能檢查法[23]。3)觀察某些較難發現的中樞體征，例如眼偏斜征[24]、眼側傾征[25]以及一些中樞源性眼震的特征。4)前庭自旋轉試驗(vestibularautorotational test，VAT)篩查。區別中樞性與外周性損害的一個重要途徑就是神經反射弧的完整性和中樞抑制性，臨床常用腱反射鑒別。前庭眼動反射(vestibular ocular reflex，VOR)類似于腱反射，也具有這種特性。VAT篩查簡單方便可操作性強，可定量測定VOR完整性和中樞抑制性：反射弧環路本身的損害導致反射低下是外周性損害指征；反射弧環路本身完整，但中樞抑制性減弱導致反射亢進，是中樞性損害指征[26]。VAT不僅可用于查體，更重要的是區別中樞與外周性損害的篩查方法之一。血管源性眩暈患者中有60% ～ 70%在VAT檢測中呈中樞性異常[27-28]。5)影像學檢查。對TIA頻繁發作且服用阿司匹林治療無明顯改善、疑似血管源性眩暈且伴有≥3個危險因素、48 h后癥狀無緩解的急性眩暈綜合征者應及時進行影像學檢查[6,15,22]。CT掃描是大部分腦血管病的首選檢查手段，但對于小腦幕下的病變存在骨性偽影，影響其分辨率，診斷效果欠佳。MRI無骨性偽影，可清楚顯示脊髓、腦干、后顱窩等病變，有助于在癥狀持續存在時及時檢出梗死灶。腦血管造影仍是金標準，對后循環TIA患者進行DSA檢查有助于對后循環系統缺血病因的認識和理解[29]，但存在一定的風險。磁共振血管成像(magnetic resonanceangiography，MRA)敏感性較高，達94%，經顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)能夠較準確地反映腦動脈的狹窄、痙攣、梗死等病理狀態，但敏感性相對較低，為70%。

2.2 治療 1)治療和控制好原發病，例如高血壓、糖尿病、心臟病等。2)對于頻繁TIA發作性眩暈者應及時給予抗血小板聚集或其他抗凝、抗栓藥物治療，有助于減少或終止血管性眩暈的頻繁發作[7]。3)病源不明確的單純孤立性眩暈，危險因素超過3個以上者，無論是否存在腦干和小腦體征，都應該按后循環缺血給予相應處理[6,22]。4)血管源性眩暈造成的前庭平衡功能障礙，應在治療上述危險因素和病因的基礎上，進行前庭康復治療[30]。5)有癥狀的動脈狹窄者可根據狹窄程度，權衡風險和效益比，考慮是否手術治療。6)心理治療可消除眩暈造成的恐懼心理和焦慮、抑郁癥狀，需要時應使用5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁、抗焦慮藥物[30]，對加拿大空軍飛行員和澳大利亞飛行員心理疾病應用此類藥物的研究表明，未發現其影響運動及飛行安全的不良反應，適合飛行人員使用[10-11]。

3 結語

血管源性眩暈病因復雜，根據癥狀分為典型的血管源性眩暈和不典型的血管源性眩暈，典型的血管源性眩暈伴有神經系統體征，不難作出診斷，不典型的血管源性眩暈不伴有神經系統體征，作出診斷較難。飛行人員身體素質較好，對疾病耐受強，癥狀不明顯，更需要航空醫生仔細區分。

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Advances in diagnosis and treatment of vascular vertigo in pilots

LANG Xiaoguang, LIU Hongjin
Chinese PLA Center of Clinical Aviation Medicine, Air Force General Hospital of PLA, Beijing 100142, China

LIU Hongjin. Email: liuhongjin163@163.com

Vascular vertigo refers to a kind of vertigo caused by cerebrovascular disease, and it can be derived from the anterior circulation, but mostly from the posterior circulation vertebral basilar artery system. The typical vascular vertigo, accompanied by neurological signs, is not diffcult to make a diagnosis in general. While untypical vascular vertigo which is not accompanied by neurological signs makes the diagnosis very difficult. Flight crews' well physical quality, strong tolerance to disease with slight symptom make that is not easy to make a diagnosis. It is particularly important to identify this kind of vascular vertigo on time and reduce serious consequences of this malignant dizziness for fight personnel.

vascular vertigo; vertebrobasilar artery; pilots

R 743.3

A

2095-5227(2015)01-0009-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.01.003

時間：2014-10-30 10:12

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141030.1012.002.html

2014-10-08

空軍后勤部“十一五”計劃課題(BKJ09J024)

Supported by the 11th Five Years Program for Scientific Research of Health, Logistics Department of Chinese Air Force(BKJ09J024)

郎曉光，男，在讀碩士。Email: 873150149@qq.com

劉紅巾，女，碩士，主任醫師，教授，碩士生導師，副主任。Email: liuhongjin163@163.com