彩超引導下經皮穿刺置管引流在結核性髂腰肌膿腫治療中的應用價值

王靜，武士科

保定市第三醫院 a. 超聲科；b. 骨一科，河北 保定 071000

彩超引導下經皮穿刺置管引流在結核性髂腰肌膿腫治療中的應用價值

王靜1，武士科2

保定市第三醫院 a. 超聲科；b. 骨一科，河北 保定 071000

目的評價彩超引導下經皮穿刺置管引流治療結核性髂腰肌膿腫的臨床療效。方法選擇2008年2月～2012年2月我院收治的21例結核性髂腰肌膿腫患者（共27個膿腫），均在全身抗結核治療的基礎上采用彩超引導下經皮穿刺置管引流術進行治療。結果患者引流時間為15～26 d，平均19 d，隨訪10～24個月。其中20例患者病變愈合，且無復發及并發癥；1例患者膿腫復發，經再次置管引流后病變愈合。結論在全身抗結核治療的基礎上，采用彩超引導下經皮穿刺置管引流術治療結核性髂腰肌膿腫是一種創傷小、操作簡單、安全有效的方法。

彩超；穿刺置管引流；結核；髂腰肌膿腫；微創手術

傳統觀念認為，開放性病灶清除術適用于治療較大的結核性膿腫，而且為了防止慢性竇道的形成，術后不推薦放置引流管。但近年來，隨著對結核病研究的不斷深入，逐漸認識到可以通過更微創的方法治療結核性膿腫。本研究選取2008年2月～2012年2月我院收治的21例結核性髂腰肌膿腫患者，均在全身抗結核治療的基礎上采用彩超引導下經皮穿刺置管引流術進行治療，并取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2008年2月～2012年2月我院收治的21例結核性髂腰肌膿腫患者，其中男14例，女7例，年齡19～64歲，平均41歲。其中6例患者為雙側髂腰肌膿腫，2例為股前膿腫，1例為腰背部皮下膿腫。CT水平面測量的膿腫最大徑為5～17 cm，平均9 cm。5例患者在CT掃描時可見脊柱結核，余16例患者在CT掃描時無脊柱結核表現。合并脊柱結核的患者均無明顯的后凸畸形，無椎管受侵，無大量死骨形成。

1.2 儀器及方法

采用ALOKA α10及飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為3.5 MHz。患者采用平臥位，自腎下極腰大肌起始部沿腰大肌走行及膿腫走行追蹤探查，觀察膿腫的大小、數目、位置，推斷膿液的性質，若出現不均勻的偏低回聲或內含密集的點狀中強回聲，往往提示為膿液粘稠或干酪樣變。手術步驟如下：① 利用高分辨率彩超探查膿腫，于彩超下確定穿刺平面及穿刺方向；② 測量膿腔距體表的距離，避開腸管等腹腔內臟器，腰大肌膿腫行前外側或后外側入路，髂肌膿腫行前外側入路；③ 采用0.5%利多卡因逐層浸潤麻醉，直至膿腔壁，然后試穿抽出膿液；④ 在皮膚上取長約1 cm的切口，用彎血管鉗夾住引流管穿刺末端，送入膿腔，待引流管內見膿液流出后，抽出止血鉗，繼續將引流管深入膿腔；⑤ 經彩超確認引流管在膿腔內位置良好后，妥善固定引流管，引流管接引流袋，記錄每日膿液引流量。

1.3 術后處理

鼓勵患者于術后下床活動，合并脊柱結核的患者在支具保護下適當下床活動。患者處于站立位時，膿腔內靜水壓增高， 肌肉收縮， 有利于膿液充分引流。 定期擠壓引流管，防止干酪樣壞死物堵塞引流管。穿刺置管口每2～3 d換藥。膿液較粘稠時，可以采用生理鹽水及阿米卡星進行灌注沖洗。

1.4 藥物治療

所有患者術前術后均采用四聯抗結核藥物治療（異煙肼/利福平/鏈霉素/乙胺丁醇，INH/RFP/SM/EMB），對于治療過程中出現耳毒性或腎毒性的患者，將SM替換為PZA（吡嗪酰胺）。常規抗結核治療12～18個月，定期監測肝腎功能，必要時加用保肝藥物。

1.5 療效觀察

患者行置管引流術后，監測其體溫變化，術后第3、7、14、30 d監測紅細胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）和C反應蛋白（C Reactive Protein，CRP）的變化。彩超復查觀察引流效果，當彩超檢查確認膿腫消失，且連續3 d內24 h引流液＜10 mL時可以拔管。拔管后1、3、6個月復查彩超及CT，觀察膿腫有無復發、合并脊柱結核者有無骨結核愈合等情況。

1.6 統計學分析

采用SPSS 12.0統計學軟件進行統計分析，術前術后所得化驗指標的比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

本組21例患者，于置管引流后病情均好轉，體溫下降至正常，結核中毒癥狀消失?；颊邘Ч軙r間為15～26 d，平均19 d。全身抗結核治療12～18個月， 隨訪10～24個月。其中20例患者病變完全愈合，且無復發及并發癥；1例患者拔管后1個月膿腫復發，經再次置管引流后病變愈合。所有患者術后均無并發癥，無慢性竇道形成，無混合感染等。術后14 、30 d的ESR及CRP較術前明顯下降，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術前術后ESR及CRP比較（±s）

表1 術前術后ESR及CRP比較（±s）

注：①表示：與術前比較，P＜0．05。

ESR（mm）CRP（mg/L）術前46．52±6．1450．23±16．17術后14 d12．28±3．68①10．31±3．41①術后30 d6．15±3．87①7．91±2．12①

2.2 典型病例的影像學結果

右側腰大肌巨大膿腫患者的超聲圖像，見圖1。床旁行彩超引導下右側腰大肌膿腫置管引流，可見引流管經皮進入膿腔。3個月后復查，提示腰大肌膿腫明顯縮小，6個月后膿腔完全閉合，見圖2。

圖1 右側腰大肌巨大膿腫患者的超聲圖像（治療前）

圖2 右側腰大肌巨大膿腫患者的超聲圖像（治療后）

3 討論

3.1 彩超引導下經皮穿刺置管引流治療結核性髂腰肌膿腫的特點

腰椎的兩旁有少數肌肉附著，肌肉的腱纖維穿過骨膜進入椎體內部，對骨膜有一定的固定作用[1]。因此腰椎結核不易形成廣泛的椎旁囊腫，膿腫穿破骨膜后，往往匯集在腰大肌鞘內。長期以來，一直采用開放性手術治療髂腰肌結核性膿腫，尤其是腰椎結核合并髂腰肌膿腫。手術多采用全身麻醉，經前外側入路清除膿腫病灶。但開放性手術創傷較大，對患者體質要求較高。而且通常情況下髂腰肌膿腫多數來自于腰椎結核，傳統觀點認為，未對腰椎結核病灶進行徹底清除，只是單純地引流髂腰肌膿腫，往往達不到根治的目的。近年來，Dinc H等[2]采用影像學引導下經皮穿刺置管引流術治療脊柱結核合并膿腫，并取得了較好的效果。Büyükbebeci O等[3]采用后腹腔鏡下硅膠管引流術治療腰大肌膿腫，取得了良好的效果。本研究中21例患者，在彩超引導下行經皮穿刺置管引流術聯合全身的抗結核治療，同樣取得了滿意的療效。超聲引導下經皮穿刺置管引流術是對機體含液性病變所采取的有效治療手段之一[4-5]。彩超對于髂腰肌膿腫的顯示有較好的分辨率，可以準確地反映膿腫的大小、形狀、位置以及其與毗鄰的腹部重要臟器的關系[6-7]。此外，彩超引導靈活性較大，可以實現床旁操作。相對于CT引導下的置管操作，患者花費較少，同時避免了X線的輻射。綜上所述，彩超引導下經皮穿刺置管引流具備創傷小、安全有效的臨床特點。選擇最佳的穿刺部位是該方法成功的關鍵，穿刺部位應離皮膚較近，穿刺過程中應避免損傷腹腔臟器及血管，減少出血等并發癥， 因此要求臨床醫師在進行超聲檢查時仔細、認真，有時還需要患者不停地變換體位，以選擇最佳的穿刺部位及進針方向和角度[8]。

3.2 彩超引導下經皮穿刺置管引流的適應癥

本組21例患者中，16例為單純的髂腰肌結核性膿腫；另外5例合并較輕微的腰椎結核，但骨質破壞不嚴重，對脊柱負重影響較小。由于引流具有局限性，不能實現對大塊死骨的清除，因此對于伴有腰椎結核且骨質破壞嚴重的髂腰肌膿腫患者，不主張采用引流術進行治療。但對于嚴重的腰椎結核合并巨大髂腰肌膿腫者，若患者結核中毒癥狀嚴重，血沉較快，且長期的全身抗結核治療不理想，則可以在彩超的引導下經皮穿刺置管引流膿腫，以減輕患者的結核中毒癥狀，改善患者的一般狀況，從而為徹底清除脊柱結核病灶創造條件。對于體質較差且不能耐受開放性手術的腰椎結核合并髂腰肌膿腫患者，可以采用彩超引導下經皮穿刺置管引流術。

3.3 彩超引導下經皮穿刺置管引流術的意義

多數脊柱結核患者伴有膿腫形成，膿液中有大量的炎性因子、膿細胞、結核菌及壞死物，這些均是引起患者全身及局部癥狀的重要因素。全身性的結核中毒癥狀可造成患者的慢性消耗狀態，導致患者體質變弱、病情加重[9-10]。通過置管引流膿液，可以顯著改善患者的結核中毒癥狀，改善全身的一般狀況，同時可以減輕因膿液侵蝕導致的毗鄰臟器的破壞。本組患者通過彩超引導下的穿刺置管引流，治愈率達95.2%，獲得了滿意的療效。有效的全身抗結核治療和充分的膿腫引流，可避免拔管后慢性竇道的形成。本組21例患者拔管后均未形成慢性竇道。

3.4 彩超引導下經皮穿刺置管引流術的注意事項

本組患者均以髂腰肌膿腫為主要表現，而不伴有嚴重的脊柱結核。 置管引流的局限性在于不能實現病灶的徹底清除，因而其適應癥相對比較嚴格。在臨床上需要根據病人的實際情況制定合適的治療方案。結核性膿腫有時會存在若干個相互交通不良甚至互不交通的膿腔，必要時可置入多根引流管。臨床醫師及護士應鼓勵患者帶管下床活動，促進膿液充分引流。結核膿液中容易混有干酪樣物或壞死組織導致引流管堵塞，因此需要定期擠壓引流管以防止堵管。

綜上所述，在準確掌握適應癥的基礎上，采用彩超引導下經皮穿刺置管引流術聯合全身抗結核治療，是一種較好的治療結核性髂腰肌膿腫的方法，具有創傷小、操作簡單、費用低、安全有效等特點。

[1] 張樹清,巴奇,龔沈初,等．脊柱結核的影像學研究[J]．醫學影像學雜志,2005,15(4):301-304．

[2] Dinc H,Ahmetoglu A,Baykal S,et al．Image-guided percutaneous drainage of tuberculosis iliopsoas and spondyld skitic abscesses:midterm results[J]．Radiology,2002,225(2):353-358．

[3] Büyükbebeci O,Se kiner I,KarslB,et al．Retroperitoneoscopic drainage of complicated psoas abscesses in patients with tuberculous lumbar spondylitis[J]．Eur Spine J,2012,21(3):470-473．

[4] 黃淑娟,唐鳳珍,易照雄,等．彩超引導經皮穿刺置管引流的臨床意義[J]．實用醫技雜志,2007,14(24):3308-3309．

[5] 單叔煤,姚麗紅,李彩娟,等．超聲引導下肝膽管置管引流的臨床應用[J]．中國醫療設備,2012,27(4)．

[6] 夏棟,付朝軍,郝春玲．彩超診斷腰椎結核腰大肌膿腫的應用研究[J]．中國傷殘醫學,2013,21(1):35-36．

[7] 周永昌,郭萬學．超聲醫學[M]．第3版．北京:科學技術文獻出版社,1999．

[8] 孟剛,柏鑒東,于牧川．彩超引導下穿刺置管治療腹腔膿腫[J]．山東醫藥,2007,47(22):89．

[9] 陳興,馬遠征,薛海濱．經皮穿刺置管引流結合抗癆治療結核性髂腰肌膿腫[J]．中國微創外科雜志,2003,8(4):359-361．

[10] 天津醫院骨科．臨床骨科學(二)[M]．北京:人民衛生出版社, 1974．

E ff ectiveness of Application of Color Ultrasound-Guided PCD in Treatment of Tuberculous Iliopsoas Abscesses

WANG Jing1, WU Shi-ke2
a. Department of Ultrasound, b. The First Department of Orthopaedics, The Third Hospital of Baoding, Baoding Hebei 071000, China

ObjectiveTo evaluate the clinical e ff ectiveness of color ultrasound-guided PCD (Percutaneous Catheter Drainage) in treatment of tuberculous iliopsoas abscesses.MethodsTwenty-one patients with 27 tuberculous iliopsoas abscesses who have been treated in the hospital from February 2008 to February 2012 were selected and retrospectively analyzed. All the patients were treated with the color ultrasound-guided PCD on the basis of systemic anti-tuberculosis chemotherapy.ResultsThe drainage duration ranged from 15 to 26 days with the average duration of 19 days. During the 10-to-24-month follow-up period, 20 patients were clinically cured without recurrence and complications; 1 patient was clinically cured with the second drainage because of recurrence.ConclusionColor ultrasound-guided percutaneous catheter drainage has proven itself as a minimally-invasive and easy-to-operate method in safe and e ff ective treatment of tuberculous iliopsoas abscesses.

color ultrasound; percutaneous catheter drainage; tuberculosis; iliopsoas abscesses; minimally-invasive surgeries

R445.1；R681.5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.03.012

1674-1633(2015)03-0045-03

2014-08-06

2014-08-30

作者郵箱：bddlwwj@sina．com