變應性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現

王大鵬，左玉強

1.內蒙古醫科大學附屬醫院 CT室， 內蒙古 呼和浩特 010050；2.石家莊市第一醫院 放射二科， 河北石家莊 050011

變應性支氣管肺曲霉菌病的HRCT表現

王大鵬1，左玉強2

1.內蒙古醫科大學附屬醫院 CT室， 內蒙古 呼和浩特 010050；2.石家莊市第一醫院 放射二科， 河北石家莊 050011

目的探討變應性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）的HRCT影像學特點，以提高對該病的認識及診斷準確率。方法回顧性分析11例經臨床確診的ABPA患者的HRCT影像學表現。結果11例患者的HRCT表現主要為中心性支氣管擴張11例，支氣管粘液栓形成9例，斑片狀浸潤陰影7例，樹芽征為特征的小葉中心結節形成6例，3例伴有胸膜局限性增厚和縱膈淋巴結增大。結論ABPA的HRCT表現具有特征性，即以中心性支氣管擴張為主并多伴有支氣管腔內粘液栓形成，可據此影像學特點結合臨床及實驗室檢查進行診斷。

變應性；支氣管；肺曲霉菌病；高分辨率CT

變應性支氣管肺曲霉菌病（Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis，ABPA）是宿主機體對存在于支氣管腔內的曲霉菌抗原的過敏反應，以煙曲霉菌尤為多見，常在慢性哮喘及囊性纖維化的基礎上發生，臨床比較少見[1-2]。高分辨率CT（High Resolution CT，HRCT）具有較高的空間分辨率，能清晰地顯示肺組織的細微結構及一些微小的病理改變。本研究對我院經臨床確診的11例ABPA患者的HRCT影像學特點進行回顧性分析，以提高對該病的認識和診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院經臨床確診的ABPA患者11例，其中男7例，女4例，年齡22～68歲，平均（46.91±12.86）歲。臨床表現主要有喘息11例，咳痰11例，氣促6例，其中7例合并有支氣管哮喘病史。所有病例均經臨床確診，均符合Rosenberg等提出的主要和次要診斷標準[3]。主要診斷標準包括：① 哮喘；② 曲霉菌抗原皮試速發型反應陽性；③曲霉菌血清特異性沉淀素測定陽性；④ 血清IgE、IgG抗體滴度明顯增加；⑤ 血清總IgE抗體滴度＞1000 ng/mL；⑥肺內有一固定性或過性炎性病變；⑦ 病變近端支氣管擴張；⑧ 外周血嗜酸性粒細胞增多。次要標準包括：① 含曲霉菌的粘液栓；② 曲霉菌的雙相皮膚反應陽性。若患者出現I、III型變態反應及曲霉菌感染支氣管肺部的癥狀和體征，同時在支氣管深部分泌物涂片上找到曲霉菌菌絲或多次培養有曲霉菌生長時，可以確診為ABPA[4]。本研究中，11例患者均符合上述診斷標準。

1.2 儀器與方法

使用GE 64排Light Speed螺旋CT對患者胸部進行HRCT掃描，所有圖形原始數據傳送到ADW4.4工作站進行后處理。掃描參數：管電壓140 kV，管電流300 mA，轉速0.6 r/s，螺距0.984:1，準直器寬度0.625 mm×64層，掃描層厚0.625 mm。肺窗采用骨算法重建，重建層厚為1.25 mm；縱膈窗采用軟組織算法重建，重建層厚為5 mm，重建間隔為0 mm，矩陣512×512。所有患者采取仰臥位，雙手置于頭頂，掃描范圍自胸廓入口至膈下3 cm。增強掃描使用濃度為300 mg/mL的非離子型碘對比劑碘海醇，用量為1.5 mL/kg，高壓注射器注射，速率為3.0 mL/s，延遲25 s進行掃描，其他掃描參數與平掃一致。

1.3 影像分析

由3名副高以上職稱的影像診斷醫師對圖像進行分析，需要評價的內容包括：① 支氣管改變：包括支氣管擴張，支氣管腔內軟組織密度影及相應密度、液平，并界定位于肺野2/3內區域的為中心性支氣管；② 肺實質改變：包括肺內實變、單發或多發斑片實變影、樹芽征、肺內空洞等改變；③ 胸膜及淋巴結改變：包括局限性胸膜增厚，縱膈及肺門淋巴結增大、融合等改變。

若結果存在分歧，經討論協商一致后方可采用。

2 結果

2.1 支氣管改變

11例病例均可見不同程度的囊狀、柱狀或混合型支氣管擴張，擴張的支氣管以中心性支氣管為主（圖1～2）。9例病例中部分擴張的支氣管管腔內可見粘液栓，其中6例病例中粘液栓CT值為40～70 HU，3例病例中粘液栓密度較高，CT值為100～120 HU，增強掃描，粘液栓均無對比增強（圖3～5）。

圖1 雙肺內可見中心性囊狀支氣管擴張（箭頭所示）

圖2 右肺下葉可見柱狀支氣管擴張，擴張的管腔內可見粘液栓（箭頭所示）

圖3 左肺內擴張的支氣管管腔內可見粘液栓并有液平形成（粗箭頭所示），囊狀支氣管擴張（細箭頭所示）

圖4 平掃縱膈窗，管腔內粘液栓呈軟組織密度

圖5 增強掃描縱膈窗，管腔內粘液栓無強化

2.2 肺實質改變

7例病例中可見肺實質內斑片實變影，周圍可見擴張的支氣管環繞，6例呈樹芽樣改變（圖6～7）。

圖6 肺實質內斑片狀實變（粗箭頭所示），周圍可見柱狀擴張的支氣管環繞（細箭頭所示）

圖7 右肺實質內可見“樹芽”征（箭頭所示）

2.3 胸膜及淋巴結改變

3例可見局限性胸膜增厚并可見縱膈內增大淋巴結（圖8～9）。

圖8 右側胸膜局限性增厚（箭頭所示）

圖9 縱膈內可見增大淋巴結（箭頭所示）

3 討論

3.1 ABPA的發病機制與臨床表現

ABPA是宿主機體對曲霉菌抗原產生變態反應而導致的氣道慢性炎癥或損傷。宿主吸入的曲霉菌孢子在支氣管粘液中長出菌絲，菌絲刺激CD4+T細胞產生IgE、IgG抗體，并引起Ⅰ、Ⅲ型變態反應，導致致敏肥大細胞釋放炎性介質破壞支氣管，引起支氣管擴張、肺間質炎性改變及纖維化[5]，Ⅳ型變態反應可能在后期肉芽腫的形成過程中起一定作用[6]。ABPA在任何年齡段均可發病，但以中老年人居多，無明顯性別差異。臨床可表現為急或慢性病程，最常見的癥狀為反復發作性哮喘，急性發作時可有發熱、頭痛、乏力等全身癥狀。HRCT檢查可見中心性支氣管及肺實質改變，血液檢查可見外周血嗜酸性粒細胞增高，免疫學檢查可見血清總IgE、煙曲霉菌IgE、IgG抗體升高。慢性期主要表現為肺間質纖維化所導致的呼吸困難、發紺等癥狀。

3.2 ABPA的病理學特點

ABPA的病理學特點主要包括中心性支氣管擴張及非干酪性肉芽腫形成。中心性支氣管擴張的特點是受累的段、亞段支氣管擴張而遠支氣管正常，擴張的支氣管管腔內可見軟組織密度粘液栓，粘液栓的主要成分為粘液及曲霉菌絲。如果病情反復惡化可致氣道結構永久性破壞，最終導致肺間質纖維化[7]。

3.3 ABPA的HRCT影像學表現

ABPA的HRCT影像學表現主要為中心性支氣管擴張及擴張的支氣管管腔內有粘液栓形成。支氣管擴張表現為囊狀、柱狀及混合型中心性擴張， 而遠端支氣管無明顯受累，其主要發生于上葉肺組織，可能與該處血供較差、曲霉菌更容易定植有關。本研究中，所有病例均伴有不同程度的支氣管擴張，故筆者認為支氣管擴張可以作為ABPA診斷的可靠征象，此與文獻報道相符合[2]。此外，支氣管擴張常伴有管腔內粘液栓形成，粘液栓多呈指套樣、牙膏樣改變，而且部分粘液栓密度較高，可達100 HU以上。Agarwal R等[8]曾報道，粘液栓密度增高可能與菌絲生長導致粘液變稠以及金屬離子的沉積有關。本研究中，9例有粘液栓形成，其中3例粘液栓呈高密度，CT值約100～120 HU，此征象可以作為與其他病變鑒別的重要特征之一，這與以往文獻報道相一致[9]。

ABPA的肺實質改變主要表現為肺內亞段性分布的斑片影，以雙肺上葉多見，為肺泡內嗜酸性細胞浸潤所致。本研究中，7例可見肺內斑片實變影，但此征象不具有特征性，因此對于ABPA的診斷不具特異性，與以往文獻報道相一致[10-11]。在肺部實質改變中，還有小葉中心分布的結節形成的“樹芽征”，其形成原因是粘液、膿液等物質堵塞擴張的小葉中心性細支氣管管腔并伴發周圍炎性改變，多發生于支氣管粘液栓遠端的肺野內。此次研究中，6例可見“樹芽征”，但此征象不是ABPA所特有的征象。

局限性胸膜增厚和淋巴結增大多見于慢性病例，其主要表現為反應性胸膜增厚及淋巴結增生，因此不具備特異性，此次研究中有3例伴有胸膜增厚，并可見縱膈淋巴結增大。

3.4 鑒別診斷

ABPA主要以中心性支氣管擴張合并肺內實變為特征，因此需要和支氣管擴張、結核性支氣管擴張、肺炎以及肺癌進行鑒別。

（1）支氣管擴張：支氣管擴張多見于左肺下葉，以外周性支氣管擴張多見，擴張的支氣管內粘液栓多為低密度；ABPA多為肺上葉的中心性支氣管擴張，粘液栓多為高密度，甚至可見鈣化。

（2）結核性支氣管擴張：結核性支氣管擴張雖也常見于肺上葉，但由于受周圍組織牽拉，故其周圍多可見纖維索條及衛星病灶，擴張的管腔內粘液栓少見[12]。

（3）肺炎及肺癌：肺炎和肺癌表現為肺內實變，此征象與ABPA的肺內浸潤有一定的相似度， 但ABPA有游走性，此特征可以幫助鑒別診斷，若結合實驗室檢查更有助于鑒別診斷。

綜上所述，盡管ABPA在臨床上發病率不高，但其HRCT表現具有特異性，若在哮喘病人的胸部HRCT檢查中發現上肺中心性支氣管擴張同時伴有粘液栓，尤其是粘液栓密度較高時，應首先考慮到ABPA的可能，此時再結合免疫學檢查即可確診。

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HRCT Features of Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis

WANG Da-peng1, ZUO Yu-qiang2
1. Department of CT, The Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot Inner Mongolia 010050, China; 2. The Second Department of Radiology, The First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang Hebei 050011, China

ObjectiveTo explore the HRCT (High-Resolution Computerized Tomography) features of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) so as to have a better understanding of ABPA and improve its accurate diagnostic rate.MethodsRetrospective analysis of the HRCT features of 11 clinically-con fi rmed ABPA patients was made.ResultsHRCT revealed central bronchiectasis in 11 cases, bronchial mucus plugs in 9 cases, patchy in fi ltration shadows in 7 cases, centri-lobular nodules with a tree-in-bud pattern in 6 cases, pleural thickening and mediastinal lymph node enlargement in 3 cases.ConclusionABPA presents the typical HRCT features of central bronchiectasis accompanied with bronchial mucus plugs, based on which it can be diagnosed in combination with clinical and laboratory examinations.

allergy; bronchus; pulmonary aspergillosis; high-resolution computerized tomography

R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.03.009

1674-1633(2015)03-0035-03

2014-11-23

2014-12-05

作者郵箱：hhhtwdp@163．com