重癥手足口病并發神經源性肺水腫的臨床特征及預后分析

朱金蘭，黃鐵栓

(深圳市兒童醫院PICU，廣東 深圳 518038)

重癥手足口病并發神經源性肺水腫的臨床特征及預后分析

朱金蘭，黃鐵栓

(深圳市兒童醫院PICU，廣東 深圳 518038)

目的探討重癥手足口病患兒并發神經源性肺水腫的臨床特征及影響預后的因素。方法收集2010年4月至2013年9月我院重癥監護室收治的104例手足口病并發神經源性肺水腫患兒資料，將其分為存活組和死亡組，比較兩組患兒的臨床表現和實驗室檢查結果，分析影響預后的因素。結果104例患兒中死亡22例。104例患兒均有發熱、意識障礙、腦干功能受損、循環障礙、腸蠕動減弱，兩組患兒臨床特征比較，死亡組患兒熱峰更高，嚴重高血壓、肺出血、深昏迷、循環衰竭、應激性潰瘍的發生率明顯高于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患兒機械通氣時血糖、白細胞均升高，死亡組升高程度明顯高于存活組,差異均有統計學意義(P＜0.05)，死亡組乳酸、堿剩余(BE)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白增高，存活組增高不明顯，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；機械通氣時的最高呼氣末正壓（PEEP）,死亡組高于存活組，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論重癥手足口病并發神經源性肺水腫死亡率高。當患兒出現嚴重高血壓、心動過速、肺出血、深昏迷、循環衰竭、血糖、血乳酸明顯增高時預后不良。

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手足口病是由腸道病毒引起的多發生于嬰幼兒及兒童的急性感染性疾病。本病病情輕重不一，輕者不發熱或輕中度發熱，發熱時間一般在3 d之內，口腔及手足出現皰疹，預后好。重癥手足口病是指病毒侵犯神經系統，最常見的是腦干腦炎。一部分腦干腦炎引起神經源性肺水腫，可導致循環衰竭，病情進展迅速，搶救困難，死亡率高。本文回顧性分析了2010年4月至2013年9月我院PICU收治的104例重癥手足口病合并肺水腫患兒的臨床資料，旨在提高對重癥手足口病患兒的早期識別，做到及時有效的處理，降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 104例重癥手足口病并發神經源性肺水腫患兒均符合衛生部制定的腸道病毒(EV71)感染診療指南(2010年版)診斷標準[1]，2010年《手足口病診療指南》將手足口病患兒分為普通病例和重癥病例，重癥病例又分為重型和危重型。重型：出現神經系統受累表現；危重型：出現下列情況之一：(1)頻繁抽搐、昏迷、腦疝；(2)神經源性肺水腫；(3)循環功能不全及循環衰竭。本組患兒均符合危重型診斷標準。根據治療轉歸，將其分為存活組和死亡組。存活組82例，男性48例，女性34例，最小年齡5個月，最大年齡7歲，＜1歲14例，1～3歲53例，3歲以上15例；死亡組22例，男性16例，女性6例，最小年齡6個月，最大年齡4歲，平均年齡1.62歲，＜1歲5例，1～3歲13例，3歲以上4例。

1.2 病原學檢測 全部病例均進行糞病原學檢測，由深圳市疾病預防控制中心測定。

1.3 資料采集 記錄兩組患兒入院時和住院期間的癥狀和體征變化，檢測血常規、C反應蛋白、血糖、心肌酶譜、血乳酸、機械通氣過程的參數。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 病原學檢測結果 存活組確診腸道病毒71型(EV71)感染73例，柯薩奇病毒A組16型(CoxA16)感染5例，其他腸道病毒感染4例；死亡組均為EV71感染。

2.2 臨床特征 104例手足口病并發神經源性肺水腫患兒的臨床特征見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀與體征比較[例（%）]

2.2.1 發熱與皮疹 兩組患兒均有發熱，其中體溫40℃以上的發生率死亡組明顯高于存活組。典型皮疹為分布于手足掌面的圓形斑丘疹或皰疹，皮疹周圍有炎性紅暈，口腔黏膜呈皰疹或潰瘍。不典型皮疹包括手足有少許丘疹，口腔未見到皰疹；手足無皮疹，口腔有少許皰疹；手足及口腔均無皮疹。死亡組不典型皮疹的發生率明顯高于存活組。

2.2.2 神經系統表現 兩組患兒均有腦干功能受損及意識障礙，早期精神差、嗜睡、易激惹。隨著肺水腫的出現意識障礙加重，存活組78例出現淺昏迷，4例出現深昏迷。死亡組22例均出現深昏迷。嚴重嘔吐死亡組18例，存活組15例，發生率明顯高于存活組。

2.2.3 呼吸系統表現 兩組患兒均有呼吸急促，死亡組有12例出現肺出血，表現為嚴重呼吸困難、紫紺，氣管插管時涌出大量粉紅色泡沫痰，存活組有3例。

2.2.4 心血管系統表現 104例患兒中92例有心動過速，心率大于180次/min 45例，其中18例死亡，27例存活。血壓升高88例，收縮壓大于145 mmHg 41例，其中15例死亡，26例存活。心跳多次出現停搏21例，死亡18例，存活3例。兩組患兒均有循環障礙，死亡組18例出現循環衰竭，存活組4例。

2.2.5 消化系統表現 早期所有病例無大便，腸鳴音減弱。存活組患兒隨病情恢復，腸道功能恢復正常。應激性潰瘍的發生率死亡組顯著高于存活組。

2.3 輔助檢查 兩組患兒機械通氣時血糖、白細胞均升高，死亡組升高程度明顯高于存活組，死亡組乳酸、堿剩余(BE)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白增高，存活組增高不明顯，兩組比較差異有顯著性，機械通氣時的最高PEEP，死亡組高于存活組，氧合指數低于存活組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的輔助檢查結果比較(±s)

表2 兩組患兒的輔助檢查結果比較(±s)

組別存活組(n=82)死亡組(n=22)t值P值血糖(mmol/L) 7.8±2.6 12.3±3.3 2.751 0.007白細胞(×109/L) 13.8±7.9 23.5±8.2 3.508 0.000 CK (U/L) 76.8±45.4 225.6±57.7 3.581 0.000 CK-MB (IU/L) 24.4±8.5 53.3±10.6 2.751 0.007肌鈣蛋白(μg/L) 0.13±0.10 0.65±0.31 3.203 0.002乳酸(mmol/L) 1.3±1.0 4.8±1.5 3.543 0.000 BE (mmol/L) -6.5±3.2 -11.5±4.1 2.564 0.015機械通氣最高PEEP(cmH2O) 7.8±2.3 14.6±2.5 5.114 0.000機械通氣時氧和指數329.5±115.7 220.1±132.6 2.640 0.009

2.4 治療與轉歸 (1)治療：所有病例均給予呼吸機輔助呼吸。有顱高壓表現者給予甘露醇降顱壓。所有病例均給予靜脈注射免疫球蛋白、短期中劑量糖皮質激素。血壓增高時用硝普鈉或酚妥拉明；血壓降低時用多巴胺、去甲腎上腺素或腎上腺素，并給予適當補充鹽水或膠體液。一般治療給予利巴韋林及對癥處理，并做好隔離及護理。(2)轉歸：存活組治愈60例，好轉22例，其中3例因腦干功能受損，呼吸無力，給于氣管切開，帶管出院；16例出院時一側肢體肌力弱；3例遺留肢體癱瘓。死亡組22例中有3例自主呼吸及意識不恢復，家長放棄治療后死亡；其余19例均死于循環衰竭。

3 討 論

兒童手足口病重癥、危重癥多由腸道病毒EV71型引起[2]，本組病例病原檢測結果：EV71陽性95例，占91.34%。EV71是一種高度噬神經病毒，可引起各種神經系統損害，包括無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦炎、脊髓炎等。腦干最常受累，其中位于延髓水平切面的中尾部和延髓橫切面腹部的延髓孤束核、疑核等迷走神經細胞體所在區域最易被EV71侵犯，造成神經元變性、壞死，誘發交感神經過度興奮，兒茶酚胺類物質大量釋放，導致體循環壓明顯增高，大量液體流向壓力較低的肺循環，引起肺水腫[3]。這些是手足口病危重癥死亡的主要原因。

文獻報道小于3歲是重癥手足口病出現肺水腫的高危因素[4]，平均死亡年齡1.5歲[5]，本組患兒＜3歲占81.73%，死亡平均年齡1.62歲，與文獻報道一致。本組患兒最大年齡7歲，說明學齡兒童也可出現危重癥。所有患兒均有發熱，且多表現為反復高熱，死亡組患兒熱峰更高，且發熱間期患兒精神狀態無好轉。當患兒出現高熱持續不退或反復時，要考慮到重癥的可能。手足皮疹及口腔皰疹雖然是臨床診斷手足口病的重要依據，但是重癥病例皮疹往往不典型，本組患兒65%無典型皮疹，給臨床早期診斷造成困難，所以對病情進展快的重癥患兒要結合當時當地的流行病學資料及時做病原學檢查。

研究表明，手足口病患兒腦干受累癥狀的出現對預測病情進一步發展有非常重要的意義[6]。本組患兒均有腦干受損的臨床表現：早期表現為嗜睡、精神差、嘔吐、驚跳、眼球調節障礙、肢體無力，驚跳是腦干腦炎的特征性表現，病情發展可出現昏迷。與存活組患兒相比，死亡組患兒意識障礙更重，很快出現深昏迷。本組患兒嚴重嘔吐43例，15例死亡，提示嘔吐是重癥早期重要表現之一，當患兒出現頻繁嘔吐并伴有意識障礙時提示預后不良。

文獻報道多數患者出現神經源性肺水腫前有血壓增高、心率加快等前驅表現[7]。本組患兒血壓升高88例，心率增快92例，并且當收縮壓大于145 mmHg，心率大于180次/min時，死亡率明顯增高。所以對重癥患兒心率、血壓監測非常重要，血壓越高，心率越快，說明病情越重，預后越差。死亡組多數患兒在出現肺水腫的12 h之內出現血壓下降，心率減慢、心音低鈍等心臟衰竭表現，需依靠血管活性藥物維持血壓，但隨著患兒逐漸對兒茶酚胺失去反應，即使大劑量也不能維持循環功能。可能是由于患兒腦干病變廣泛引起交感神經過度興奮形成兒茶酚胺風暴，隨后出現兒茶酚胺耗竭，以及對兒茶酚胺失去反應，導致心臟衰竭。

肺水腫早期只表現為呼吸急促、煩躁，肺部聽診無明顯啰音，胸部X線檢查也常無異常發現或僅有肺紋理增粗、模糊，此時很容易被忽略。當患兒出現呼吸困難、面色發紺、肢體發涼、紫紺，肺部大量濕啰音時(部分病例插管時可見大量血性痰液涌出)，救治成功率大大降低，病死率高達90%[8]，本組患兒12例來診時已出現肺出血，經搶救3例存活，9例死亡。其中有4例就診時已有血壓降低、循環衰竭，入院后12 h內死亡。對發生肺水腫的病例，及早插管給予機械通氣可改善預后[9]。當患兒出現呼吸急促、精神煩躁、伴血壓升高、心率增快時，提示有迅速發生肺水腫的可能，應及早進行機械通氣。

本組患兒出現肺水腫時血糖、白細胞計數均有增高，死亡組增高明顯，差異有統計學意義，可能與交感神經興奮及應激有關。文獻報道[10]高血糖、白細胞增多、肢體無力是神經源性肺水腫的危險因素，與本研究結果一致。死亡組心肌酶與乳酸明顯高于存活組，可能是交感神經過度興奮，兒茶酚胺類物質大量釋放，引起血管收縮，微循環障礙，造成組織缺血缺氧。若乳酸持續升高，說明循環障礙沒有改善，提示預后不良。

機械通氣是治療手足口病并發神經源性肺水腫的主要措施，PEEP水平一般為8 cmH2O(1 cmH2O= 0.098 kPa)，肺出血一般為12～15 cmH2O[11]，本組患兒均給予機械通氣治療，死亡組PEEP水平明顯高于存活組，差異有統計學意義，死亡組PEEP大于12 cmH2O 15例，存活組有10例，說明PEEP越高，肺水腫越嚴重，預后越差。循環衰竭常與肺水腫同時或先后出現，對于循環衰竭的治療，我們的體會是除了應用血管活性藥物外，還要適當補充液體。部分患兒由于嘔吐、不能進食存在血容量不足的表現。對于心臟衰竭的治療，目前尚無有效療法，臺灣有應用體外膜肺治療成功的報道。

綜上所述，手足口病危重癥發病及死亡的多發年齡在1～3歲，對于并發肺水腫的危重患兒，出現持續心動過速、嚴重高血壓、循環衰竭、深昏迷、血糖及血乳酸明顯增高時預后不良。

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R725.9

B

1003—6350（2015）21—3222—03

2015-01-03)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1172

朱金蘭。E-mail：hts249@163.com