兒童服食蟾蜍導致心臟毒性臨床救治體會

吉訓琦，馮小偉，陳玉雯，黃曉燕，孫 嵩，陳澤福

(海南省人民醫院兒科，海南 海口 570311)

兒童服食蟾蜍導致心臟毒性臨床救治體會

吉訓琦，馮小偉，陳玉雯，黃曉燕，孫 嵩，陳澤福

(海南省人民醫院兒科，海南 海口 570311)

目的 探討兒童蟾蜍毒素導致心臟毒性臨床表現及其救治方法。方法回顧性分析4例服食蟾蜍中毒患兒的臨床診治資料，觀察入院時和住院后24 h、48 h、72 h患兒的心電圖(ECG)、心肌損傷生物學指標的變化和主要救治手段。結果4例患兒均出現過緩型心律失常和心肌損害，經過血液灌流(HP)結合藥物治療，3例患兒ECG和心肌損傷指標在48 h內恢復正常，最后痊愈出院，1例患兒由于服食蟾蜍量多、年齡幼小和病情危重，最終死亡。結論兒童蟾蜍中毒主要以心臟毒性為主，血液灌流結合藥物治療是救治蟾蜍中毒的有效措施。

兒童；蟾蜍中毒；心臟

蟾蜍是廣泛分布于我國的兩棲類動物，其皮膚和腺體分泌物有較強的毒性作用，兒童由于辨識能力弱，誤食蟾蜍后常發生嚴重的心臟毒性反應。現將我院兒科收治的4例兒童蟾蜍中毒后的臨床救治體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月本院兒科收治的蟾蜍中毒患兒4例，都有一起結伴在野外捕抓蟾蜍火烤后服食史。男性2例，女性2例，年齡1歲10個月至5歲11個月，平均49.5月。4例患兒共食用6只蟾蜍，每只體重100～150 g。

1.2 臨床表現 每例患兒食用1～2只蟾蜍，發病距食用蟾蜍1.5～2 h，出現嘔吐、腹痛、嗜睡、多汗、顏面蒼白、口渴和尿少等癥狀，4例患兒均有心律失常和心肌損害等主要表現。

1.3 觀察指標 入院時和住院24 h、48 h和72 h的生命體征情況，小兒危重評分(PICS)[1]，心電圖(ECG)，心肌損傷生物學指標，如肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(Tn)、N-末端前腦鈉肽(NT-BNP)，以及住院時間和臨床轉歸(痊愈或死亡)。

1.4 治療方法 血液灌流(HP)、機械通氣結合藥物治療，主要包括抗心律失常、護心、預防感染、營養支持等。

2 結果

2.1 患兒一般情況 4例患兒發病至轉入我院時間約5 h，洗胃均在當地醫院完成。患兒均有心律失常表現，為過緩型心律失常且心肌受累，最嚴重的一例出現Ⅲ°房-室傳導阻滯(Ⅲ°A-VB)。入院時患兒的PICS評分為58～72分，平均66分；HP平均4.3 h；住院時間為2.5 h～5 d；3例痊愈，1例死亡，見表1。

表1 4例患兒入院時一般情況和轉歸

2.2 ECG及心肌損傷治療 4例患兒ECG均出現過緩型心律失常和心肌缺血表現，其中病例2和病例3出現嚴重心律失常，分別為竇性停搏和Ⅲ°A-VB。除了ECG有T波倒置和低平等心肌缺血改變外，所有患兒有心肌損害的血清標志物檢測異常，CK-MB、TN、NT-BNP升高。所有患兒均接受血液灌流清除毒素、二丁環磷酸腺苷鈣、維生素C護心治療，補液、糾正酸中毒、補充電解質等以維持內環境恒定，對嘔吐不能進食患兒進行靜脈營養支持，病例2和病例3主要以阿托品阻斷M受體、異丙腎上腺素興奮β受體治療心動過緩，病例3還進行氣管插管、機械通氣處理，但由于該患兒年齡較小、服食蟾蜍多導致病情危重，以心臟傳導阻滯為主的多臟器功能衰竭未能改善，最終死亡，其余3例患兒均痊愈出院，經過1個月隨訪，未發現異常，見表2。

3 討論

蟾蜍在我國分布較廣，其皮膚和耳后腺分泌的物質有藥物效應，應用在某些中成藥中[2]。蟾蜍中毒一部分是服用含有蟾蜍活性成分的中成藥制品引起，另一部分是直接服食蟾蜍而中毒，這兩類中毒偶見文獻報道[3-4]。世界衛生組織和聯合國兒童基金會發布的研究報告表明，非故意傷害是18歲以下青少年兒童健康和生命最大威脅。本文報道的是4名農村兒童由于不能正確分辨可食用的青蛙和有毒的蟾蜍而導致的非故意中毒事件。

研究發現蟾蜍體內含有多種活性成分，包括蟾毒配基、蟾蜍毒素、蟾毒色胺類等。蟾毒配基和蟾蜍毒素含有乙型強心甙元結構，在動物實驗中，發現它具有強心、降低動作電位幅值、縮短有效不應期、誘發心房蒲氏纖維延時后去極化和震蕩后電位等作用，ECG出現P-R間期延長，心率減慢，QRS波幅降低，可誘發心律失常[5]。本組患兒均出現過緩型心律失常和心肌損害的表現，與報道類似[6]，2例患兒出現嚴重心律失常，其中1例經過阿托品和異丙腎上腺素治療后，主要是抑制心臟M受體和興奮β受體，使竇房結傳導沖動增加、心率增快、心肌收縮力增強，24 h內竇性停搏和交界性逸搏迅速好轉；另一例患兒致死性心律失常-Ⅲ°A-VB，序貫性出現心臟泵功能、肺功能和腎功能衰竭，雖經藥物、血液灌流和機械通氣等治療，嚴重的傳導阻滯未好轉，此時搶救最有效的手段是安裝起搏器。Guo等[7]報道放置起搏器成功搶救1例危及生命的蟾蜍中毒引起的Ⅲ°A-VB，而本例患兒由于患兒年齡較小、服食蟾蜍量較多且病情危重，未能放置起搏器，最終搶救未成功。其余2例患兒僅有竇性心動過緩和心肌缺血表現，經過血液灌流、護心、吸氧及維持內環境恒定處理，心律失常可迅速恢復。復習文獻，Chen等[8]報道4例蟾蜍中毒的尸檢結果提示，心臟傳導系統、心肌、神經和肝腎器官均有不同程度的損害，說明蟾蜍毒素還可引起心肌損害。本文中所有患者均有ECG改變，除有心臟傳導系統損害外，CM-MB、Tn、NT-BNP均有不同程度升高，提示有急性心肌損傷，且升高程度與病情可能有關，但由于病例數較少，未做統計學分析。治療24 h后心肌損傷指標迅速下降，48 h后全部正常。

由于蟾蜍毒素是脂溶性化合物，已有研究表明活性炭洗胃和HP是治療生物毒素、化學藥物和重金屬中毒的有效方式[9-10]。筆者選擇血液灌流，選用活性炭灌流器，HP有效清除了蟾蜍毒素，有助心肌修復。

[1]中華醫學會兒科學會急救組.第四屆小兒急救醫學研討會紀要[J].中華兒科雜志,1995,33(6):370-373.

[2]全向群.蟾蜍化學與藥理作用的研究進展[J].中草藥,1996,27 (1):246-248.

[3]劉伸昌,許美玲,林永堅.一起服食蟾蜍中毒死亡調查報告[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(5):630-631.

[4]Ashoc G,Ramkama,Sakuathala SR,et al.An interesting case of cardiotoxicity due to bufotoxin(toad toxin)[J].J Assoc Physicians India,2011,59(11):727-738.

[5]Ma H,Zhou J,Shang E,et al.Interactions between bufadienolides derived from toad venom and verapamil in langendroff-perfused guinea-pig heart[J].Toxicol In Vitro,2013,27(1):396-401.

[6]王良同,羅友杰.食用蟾蜍中毒一例調查[J].中國實用醫藥,2010, 5(32):144-145.

[7]Kuo HY,Hsu CW,Chen JH,et al.Life-threatening episode after ingestion of toad eggs:a case report with literature review[J].Emerg Med J,2007,24(3):215-216.

[8]Chen L,Huang GZ.Poisoning by toxic animals in China-18 autopsy case studies and a comprehensive literature review[J].Forensic Sci Int,2013,232(1):12-23.

[9]Schaper A.Charcoal,cocaine and rattlesnakes:evidence-based treatment of poisoning[J].Anaesthesist,2013,62(10):824-831.

[10]Zhang HT,Qiao BP,Liu BP,et al.Study on the treatment of acute thallium poisoning[J].Am J Med Sci,2014,347(5):377-381.

R595.8

B

1003—6350（2015）05—0741—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0266

2014-08-10)

吉訓琦。E-mail：fengxwei@aliyun.com