胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術治療雙胎輸血綜合征的護理配合

江麗仙，鐘柳英，黃麗娟，李愛華，郭葦航

(廣州醫科大學附屬第三醫院手術室1、婦產科2，廣東 廣州 510150)

胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術治療雙胎輸血綜合征的護理配合

江麗仙1，鐘柳英2，黃麗娟2，李愛華1，郭葦航1

(廣州醫科大學附屬第三醫院手術室1、婦產科2，廣東 廣州 510150)

目的 探討胎兒鏡下激光凝固胎盤吻合血管術治療雙胎輸血綜合征的有效護理配合。方法6例單絨毛膜雙羊膜囊雙胎輸血綜合征的孕婦，通過術前充足的準備，在B超引導下應用胎兒鏡插入羊膜腔，選用30～60 W二級管激光器的激光光纖探針在距離血管吻合支約1 cm進行燒灼至呈“蒼白”征象及放出受血兒羊水。結果本組6例孕婦在周密的手術方案和良好的護理配合下各項工作順利進行，各項生命體征平穩，穿刺過程均未觸及胎盤、無羊水外溢和無出血，且縮短手術時間又達到預期效果，手術順利完成。結論胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術治療雙胎輸血綜合征是目前胎兒宮內外科治療最為有效和最具有發展前景的方式，充分的術前準備及熟練的手術和護理配合是保證胎兒鏡手術順利進行的重要前提，大大增加雙胎胎兒的成活率。

雙胎輸血綜合征；胎兒鏡；激光凝固；護理

復雜性單絨毛膜雙胎(Monochorionic twins，MCT)主要包括雙胎輸血綜合征(Twin twin transfusion，TTTs)、雙胎反向動脈灌注序列征(Twin reversed arterial perfusion sequence，TRAP)及選擇性生長受限(Selective intrauterine growth restriction，sIUGR)。MCT的兩胎胎盤份額之間存在吻合血管，疾病的病因或病情進展與胎盤的吻合血管密切相關，胎兒鏡下阻斷兩胎之間的血流是宮內治療的主要手段[1]。胎兒鏡下激光凝固雙胎之間的血管吻合(Laser photocoagulation of communication vessels，LPCV)是治療Ⅱ～Ⅳ級TTTS的首選方法[2-3]。2012年11月至2014年2月我院開展6例胎兒鏡手術，現將胎兒鏡手術的護理配合總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 6例TTTS的一般情況見表1。

表1 6例TTTS的一般情況

1.2 手術方法 孕婦取平臥位，手術采用局部麻醉或者局部麻醉+基礎麻醉，在B超定位下將穿刺套管針插入羊膜腔后拔出針芯，從套管引入胎兒鏡，抽取30 ml羊水行染色體核型分析。胎兒鏡可見胎盤表面有血管吻合，將600μm的激光器光纖通過套管引入羊膜腔，選用30～60 W二級管激光器的激光光纖探針在距離血管吻合支約1 cm進行燒灼至呈“蒼白”征象，再次檢查胎盤表面所有血管吻合支均已凝固，血管無出血。術中不時應用B超監測胎兒的心跳，退出胎兒鏡，放出受血胎的羊水，B超監測兩胎兒的心率，受血胎的羊水達到正常，術中出血1～5 ml，術畢拔出穿刺套管針，縫合穿刺孔，消毒并無菌紗布覆蓋切口，將孕婦送返病房。

1.3 護理

1.3.1 術前護理工作 術前與孕婦及家屬交談，了解其心理上的不安因素，對其耐心逐一講解。同時告知雙胎輸血綜合征患兒有一般雙胎兒的臨床共性，常見并發癥是早產兒、足月小樣兒、高膽紅素血癥、顱內出血、硬腫癥、彌散性血管內凝血(DIC)、消化道出血、窒息、低血糖癥和肺炎等。據資料報道雙胎輸血綜合征患兒中受血兒出現并發癥較供血兒多且嚴重。發生雙胎輸血綜合征時，供血兒由于自身供血嚴重不足，易造成心、腦損傷[4]。未經處理的TTTs的預后不佳，TTTs出現愈早，預后愈差。較早出現者，如不治療，圍產兒死亡率幾乎是100%。總的來說，在孕28周前診斷并進行處理，其圍產兒死亡率仍在20%～45%，明顯高于雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎。目前選擇此手術方式是最佳的，使其能夠積極配合，以良好的心態迎接手術。手術過程中，因為采用局部麻醉，患者處于清醒狀態，所以術中隨時與患者交流，了解其不適因素，進行適當安慰和有效溝通，同時告知手術進展與胎兒情況，消除孕婦的思想顧慮，穩定孕婦的情緒。

1.3.2 術中護理工作

1.3.2.1 做好保溫措施 因孕婦術前禁食12 h，禁飲4 h，加上緊張，孕婦會出現寒戰、心慌，可能會引起子宮收縮，手術間溫度控制在22℃～26℃，濕度在40%～60%，充分暴露腹部，減少不必要的暴露，加強孕婦的保暖，使用加溫的液體輸注，加溫的碘伏消毒液消毒皮膚，準備暖風機和電熱毯，使其感覺舒適。

1.3.2.2 術中護理配合 (1)合理擺放各種設備，術前檢查其性能：胎兒鏡、B超機、激光器，連接好以上儀器設備，利于術者使用和觀察。隨時觀察各種導線是否打折，精密儀器的使用和保護。(2)手術開始前30 min，確保抗菌素使用，預防術后宮腔感染。(3)術中不定時使用B超機、激光器，根據手術要求，及時提供及調節手術間光線。(4)嚴密觀察病情，根據孕婦血壓情況隨時調整輸液速度，及時與麻醉醫生、手術醫生溝通，確保手術順利完成。(5)使用量杯準確記錄放出羊水量，及時報告醫生，放出羊水量不超過2 000 ml。(6)胎兒鏡手術可致胎盤損傷、羊水漏出、損傷胎兒及羊膜腔感染等并發癥。Hernadndez等[5]研究結果表明，出血是胎兒鏡激光凝固胎盤吻合血管(FLOC)最常見的并發癥(12/35，34%)。出現并發癥容易引起流產，術中動作輕柔，熟練，應嚴格執行無菌操作，注意抗炎、抑制子宮收縮，嚴密監測宮內胎兒心率和胎盤功能。

2 結果

本組6例孕婦在周密的手術方案和良好的護理配合下，積極配合各項工作，各項生命體征平穩，穿刺點均未觸及胎盤，均無羊水外溢且無出血，手術順利完成。充分做好各方面的準備，即縮短手術時間又達到預期效果，見圖1和圖2。

圖1 羊膜腔穿刺前B超

圖2 穿刺針進入羊膜腔B超

3 討論

胎兒鏡手術是我國近幾年來新開展的手術，這類手術能大大增加雙胎胎兒的成活率，胎兒鏡下胎盤血管交通支凝固術治療雙胎輸血綜合征是目前胎兒宮內外科治療最為有效和最具有發展前景的方式，充分的術前準備及熟練的手術護理配合是保證胎兒鏡手術順利進行的重要前提。

3.1 良好的心理護理 通過適當的心理護理及有效的溝通，幫助孕婦建立信心，積極配合手術，緩解孕婦對手術的緊張和恐懼心理。術中良好的體位護理及密切的病情觀察，保證其安全舒適地渡過圍術期。

3.2 周密的術前準備和過硬技術是手術成功的關鍵 手術者不但具有豐富的專業胎兒醫學知識，同時掌握熟練的婦科腔鏡手術操作技能和精湛的超聲檢查操作技能、圖像識別能力以及麻醉醫生的麻醉能力。要求手術室護士具備高度的責任心和熟練的專業技術，做好充分的術前準備及應急預案，巡回護士應密切觀察病情變化，保證輸液通暢，根據手術需要主動配合手術醫生和麻醉師，發生異常采取相應措施。洗手護士迅速準確地傳遞器械，熟練配合手術進行，盡量縮短手術時間，確保手術順利完成。

3.3 麻醉關鍵點 在保證孕婦安全的前提下抑制子宮收縮，維持循環穩定，保證子宮胎盤循環灌注良好，防止胎盤剝離。胎兒方面，通過胎盤建立有效的胎兒麻醉，必要時應用麻醉性鎮痛藥，確保術中胎兒制動，對胎兒進行嚴密的監測，保證胎兒安全。

雖然隨著胎兒鏡技術的改進，與之相關的流產率從10%降至3%[6]，但仍應嚴格掌握其適應證。雙胎輸血綜合征(Twin·twin transfusion syndrome，TTTF)是單卵單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠的一種嚴重并發癥[7]。TTTF在雙胎中的發生率為5%～26%，并非罕見，且有較高的圍生兒病死率[8]。因此，早期的產前診斷和處理有著極其重要的意義，做好充分的術前準備和應急預案，保證母嬰安全及提高手術的成功率，是醫護工作者和患者及家屬的共同愿望和目標。

[1]Peeters SH,Akkermans J,Westra M,et al,Identification of essential steps in laser procedure for twin-twin transfusion syndrome using the Delphi methodology:SILICONE study[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45(4):439-446.

[2]Van Mieghem T,Sandaite I,Michielsen K,et al.Fetal cerebral blood flow velocities in congenital diaphragmatic hernia[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,36:452-457.

[3]Chalouhi GE,Essaoui M,Stirnemann J,et al.Laser therapy for twim-to-twim transfusion syndrome(TTTS)[J].Prenat Diagn, 2011,31(7):637-646.

[4]Baschat AA,Barber J,Pedersen N,et al,Outcome after fetoscopic selective laser ablation of placental anastomoses vs equatorial laser dichorionization for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome[J].Am J Obstet Gynecol,2013,209(3):234.

[5]Hernadndez-Andrade E,Guzman-Huerta M,Benavides-Serralde JA,et al.Laserablation of the placental vascular anastomoses for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome[J].Rev Invest Clin,2011,63(1):46-52.

[6]金 凱.淺談產前診斷方法[J].中外健康文摘,2012,7(2):16-17.

[7]Ishii K,Taguchi T,Yamamoto R,et al.Laser therapy for twin-twin transfusion syndrome in the absence of fetoscopically visible placental vascular anastomoses[J].Fetal Diagn Ther,2013,34(3): 192-194.

[8]Tchirikov M,Oshovskyy V,Steetskamp J,et al,Neonatal outcome using ultrathin fetoscope for laser coagulation in twin-to-twin-transfusion syndrome[J].J Perinat Med,2011,39(6):725-730.

R473.71

B

1003—6350（2015）14—2173—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0786

2014-11-28)

鐘柳英。E-mail：936587177@qq.com