術中實時超聲定位在顱腦深部病變顯微外科手術中的應用

賀 祎，張忠磊，何曉偉，張文君，劉建新，賀 赟，段 波

(湖北醫藥學院附屬太和醫院超聲影像科1、神經外科2，湖北 十堰 442000)

術中實時超聲定位在顱腦深部病變顯微外科手術中的應用

賀 祎1，張忠磊1，何曉偉1，張文君1，劉建新1，賀 赟1，段 波2

(湖北醫藥學院附屬太和醫院超聲影像科1、神經外科2，湖北 十堰 442000)

目的 探討術中實時超聲定位在顱腦深部病變顯微外科手術中的臨床應用價值。方法對38例行外科手術的顱內病變患者，術中開顱后應用超聲顯示病變的位置、深度、范圍、性質以及與毗鄰血管的關系，對病灶進行定位；瘤體切除后再次探測有無殘留。結果38例病變均在術中超聲圖像上清晰顯示并準確定位，其中12例患者病灶較小或相對較深，超聲引導下先行穿刺置入人工標志物后得以清除。結論術中超聲檢測可清晰顯示顱內深部病變并進行準確定位，并可監控病變切除情況，縮短了手術時間，提高了手術成功率，具有較大臨床應用價值。

術中超聲；定位；顱腦病變；顯微外科

顱腦顯微外科手術中，對病灶準確定位并快速切除可大大減少腦組織損傷，對手術效果及預后有著重要的臨床意義。我科自2009年以來對顱腦手術患者應用彩色多普勒超聲診斷儀進行術中定位或引導，效果良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-2014年我院神經外科手術患者38例，其中男性21例，女性17例；年齡35～69歲，平均(48.3±9.2)歲；腫瘤32例，非腫瘤6例。患者手術前均常規行頭顱MRI檢查，MRI顯示病灶位置相對較深。

1.2 儀器和方法 使用飛利浦公司CX50型、深圳邁瑞M7型便攜式彩色超聲診斷儀，凸弧形腹部超聲探頭，頻率3～5 MHz；淺表高頻超聲探頭，頻率10～12 MHz。開顱去骨瓣后暴露硬腦膜，在探頭上涂以耦合劑，并用無菌塑膠手套緊密包裹，再用無菌塑料套套住探頭導線，適量0.9%氯化鈉溶液以保證探頭與組織良好接觸。若已除去硬腦膜暴露腦組織，為確保嚴格無菌，可先在術野給以適量0.9%氯化鈉溶液，再覆以無菌塑料薄膜，然后用無菌塑膠手套包裹好的探頭進行輕柔掃查。結合術前MRI檢查結果，超聲清晰顯示病變的位置、深度、范圍及物理性質，運用彩色多普勒檢測病變血流以及與毗鄰血管的關系。測量病灶距離腦表面的深度并運用十字交叉法精確定位，為術者提供最佳入路。對部分病例在超聲引導下先行穿刺置入人工標志物以利手術精準操作。病灶切除后，為方便探測病灶有無殘留，灌注0.9%氯化鈉溶液于殘腔，再行超聲檢察。病灶清除后送病理檢查。

2 結果

38例患者中膠質瘤15例、海綿狀血管瘤5例、腦膜瘤4例、脈絡叢乳頭狀瘤2例、轉移性腫瘤3例、囊腫3例、顱內血腫6例。術中超聲均清晰顯示病變的位置、深度、范圍、物理性質及與毗鄰血管的關系。病灶最大者大小約4.5 cm×4.0 cm×3.8 cm，最小者約1.2 cm×1.0 cm×0.7 cm。膠質瘤、腦膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤等形態規則或不規則，內部多呈高回聲，多數分布均勻，4例高級別膠質瘤瘤內有不規則低或無回聲(圖1、圖2)；3例轉移性腫瘤與前二者超聲表現類似(圖3)。5例血管瘤表現為邊界清楚的高回聲，形態不規則，高頻超聲顯示內部呈蜂窩樣改變(圖4)。3例囊腫表現為邊界清楚的類圓形無回聲區，透聲良好。而6例顱內血腫術中超聲表現為透聲差的液性回聲區或雜亂回聲(圖5)，CDFI顯示病灶內部無血流信號。

26例患者超聲定位后快速準確到達并清除病灶，12例患者病灶較小或位置較深超聲引導下先行穿刺置入人工標志物后精準清除病灶(圖6、圖7)。5例患者超聲顯示病灶殘留，進一步手術得以完整清除。

圖1 膠質瘤患者，術中超聲顯示與MRI圖像

圖2 側腦室砂粒體型腦膜瘤患者，術中高頻超聲顯示與MRI圖像

圖3 肺癌腦轉移，術中超聲顯示與MRI圖像

圖4 小腦海綿狀血管瘤患者，術中高頻超聲顯示與MRI圖像

圖5 顱內血腫患者，術中高頻超聲顯示與MRI圖像

圖6 距離腦表面2.6 cm腦腫瘤超聲引導下穿刺置入人工標志物(箭頭所示)

圖7 顱內囊腫患者超聲引導下穿刺置入人工標志物(箭頭所示)

3 討論

術中超聲在普外科、泌尿外科、心臟外科等應用較為普遍，近年來，在神經外科手術中應用逐漸增多。去骨瓣后，為超聲探測顱腦提供了良好的聲窗，使顱內病變得以清晰顯示。術中超聲能夠提供準確的病灶圖像，幫助術者了解病變的空間位置關系，已經成為指導手術、協助手術不可缺少的工具[1]。

3.1 術中超聲能夠準確定位病灶，協助術中導航 準確定位并完整切除病灶，關系著顱腦手術成功與否以及術后患者的預后。顱腦手術一般依據術前CT或MRI檢查結果進行定位。但手術過程中頭部的移動、硬腦膜打開致腦脊液流失等均可能造成腦移位，使術前影像檢查結果與術中病灶的實際位置出現偏差，從而影響手術定位的準確性。吳曙軍等[2]術中超聲觀察56例患者有23例發生不同程度腦移位，程偉等[3]運用MRI、CT聯合Brain-LAB超聲導航系統，術中超聲證實神經導航腦移位在3～15 mm，平均5.9 mm。本組38例患者術中超聲發現20例發生不同程度腦移位，移位方向多為正常腦組織較多一側，這可能與腦脊液流失后腦組織向重力側偏移有關。并且在手術中很多病變經腦表面不能被發現，為了顯示顱內的病灶，神經外科醫生需要切開或牽拉腦組織，花費大量時間去尋找病變，這不可避免造成較大范圍腦組織損傷。基于超聲成像原理，正常腦組織顯示為均勻的低弱回聲區，而病灶與周圍腦組織形成的阻抗差別使顱腦術中超聲能夠清晰顯示顱內病變并對其進行精確定位，可有效解決術中腦移位。術中超聲還能明確病變與周圍組織的解剖關系，尤其與周圍血管關系，可以協助手術醫師選擇最佳的手術入路，快速、準確地清除病灶，同時最大限度地減少功能區損傷，大大提高了手術精度，使腫瘤切除更徹底[4]。術中超聲顯示的是病灶局部解剖結構，圖像整體觀不如CT和MRI，這需要超聲醫師與神經外科醫師進行良好溝通與交流。王佳等[5]隨訪觀察發現超聲引導腦膠質瘤切除術可提高腫瘤的全切率和患者的生存時間。國外一項研究表明，采用術中超聲檢查可能對術后患者生活質量產生積極影響，患者歐洲五維健康量表(EQ-5D)測量亦相對樂觀[6]。而對于兒童患者，術中超聲提供的無輻射的安全成像方法尤為重要[7]。本組患者中26例經術中超聲定位后快速準確到達病灶，其中3例患者開顱后探查1 h無果才借助術中超聲定位10 min左右到達病灶；對于位置較深和/或病灶較小的12例患者，我們采取超聲引導下先行穿刺置入人工標志物，然后再沿標志物對病灶進行精準清除，速度快，損傷小。

3.2 選擇恰當頻率的超聲探頭是獲得良好術中超聲圖像的前提 不同部位、不同深度、不同性質病灶，術中超聲成像效果不同。根據病變的位置、大小和深度，選擇恰當頻率的超聲探頭可獲得理想的影像；同時超聲醫師了解正常的顱腦超聲圖像可幫助快速尋找病灶，縮短術中超聲探查時間。淺部病變易于顯示，深部惡性占位病變邊界、周圍水腫帶及病變內血流信號等方面的檢出率相對減低[8]。而超聲圖像質量好壞與手術效果具有一定關系，超聲成像清晰，定位準確，有利于更好的手術[9]。高頻探頭具有良好分辨力，對于顱腦病變圖像細節顯示更為清晰[10]，但穿透性差，常用于顯示淺部病變。腹部探頭頻率較低穿透性好，利于顯示深部病灶，但對于較小病變則分辨困難。本組患者根據術前MRI檢查圖像，26例病變相對較淺患者選擇頻率為10～12 MHz的高頻探頭，另外12例患者病變較深選擇頻率為3～5 MHz的凸陣探頭，所有病灶均得以清晰顯示。但如果病灶較深且較小，則需要既有穿透性又有良好分辨力的合適頻率探頭(如顱腦專用術中超聲探頭)，若病灶回聲與周圍腦組織類似，則術中超聲顯示困難。對于開顱后聲窗較小者，或硬腦膜已打開患者，上述探頭直接檢查可能操作不便。我們采取顱窗內給以適量0.9%氯化鈉溶液，再覆以無菌塑料薄膜，然后用無菌塑膠手套包裹好的探頭進行輕柔掃查。當然若配有專用術中超聲探頭，則操作更為方便，顯示效果更佳。術中顱腦超聲目的是病灶定位，所以一旦病灶顯示清晰，應盡量縮短超聲探查時間，避免探頭對腦組織的反復擠壓可能導致的腦組織挫傷。術中超聲操作的時間依病變的復雜程度不同而存在明顯差異，病灶較小、位置較深患者往往需要花費更多時間，但提高了外科手術精確度和安全性，反而有效地縮短了手術時間。

3.3 術中超聲可粗略估計病變性質 根據病變回聲特點，術中超聲能夠準確判斷病變的物理性質(囊性或實性)；實性病變常表現為高回聲，與周圍腦組織分界清晰；囊性病變則表現為無回聲區或透聲差液性區，后方回聲增強。由于病例數有限，目前尚沒發現與腦組織等回聲病灶。CDFI則可顯示病灶內部有無血流信號及豐富程度，進一步推測病變性質。膠質瘤常表現為形態規則、邊緣規整的高回聲團塊，內部回聲一般均勻，隨著膠質瘤級別的增加，腫瘤的形態可不規則，邊緣可不清晰，回聲亦可不均勻，甚至出現囊變、鈣化等，周邊水腫低回聲帶亦較明顯[11]。腦膜瘤位置常較表淺或靠近腦室，邊界清楚，多呈高回聲，分布欠均勻，周邊可見帶狀包膜。轉移性腫瘤與前二者超聲表現類似，鑒別診斷較為困難，最終確診有賴于術后病理檢查。血管瘤亦多表現為邊界清楚的高回聲，形態可不規則，高頻超聲顯示內部呈蜂窩樣改變。雖然顱腦不同類型實性腫瘤超聲表現具有一定特征性，但通過術中超聲特征判斷腫瘤具體病理性質任然存在較大困難。我們認為術中顱腦超聲的意義在于解決可能出現的腦移位并對病灶進行定位，以及判斷術后有無殘留。顱內囊腫與其他臟器囊腫表現類似，為邊界清楚的類圓形無回聲區，透聲良好。而顱內血腫術中超聲表現為透聲差的液性回聲區或雜亂回聲，CDFI顯示病灶內部無血流信號，一般容易與腫瘤性病變鑒別。

3.4 術中超聲可準確評估病灶的切除情況 顱腦手術原則是在盡可能減少損傷正常腦組織的同時完全切除腫瘤。由于病變周圍充血組織的影響，肉眼判斷腫瘤是否完全切除有一定困難，術中超聲有助于實時監測術中腫瘤的切除情況。病灶切除后，為方便探測病灶有無殘留，可灌注0.9%氯化鈉溶液于殘腔，再行超聲檢察。若殘腔周圍顯示同切除前病灶類似局限性組織，應懷疑殘留可能性。但手術創面起伏不平及其附壁小血栓均可造成回聲增強，干擾超聲對殘留組織的判斷。國外一項關于膠質母細胞瘤的研究表明，切除術前超聲對腫瘤邊界顯示清晰，具有較高的特異性和靈敏度。在切除過程中，超聲顯示靈敏度僅稍有下降，但特異性降低明顯。切除后，靈敏度亦同時大幅下降[12]。而通過CDFI顯示局部可疑病灶有無血流信號或術中超聲造影則可彌補其不足[13]，但對較少殘留組織判斷仍然困難，并且是否有假陽性也需進一步研究。

顱腦術中超聲具有方便、實時、定位準確、可反復檢查等優點，越來越受到神經外科醫生的青睞。術中超聲可清晰顯示顱內深部病變位置、深度、范圍、性質，彩色多普勒可了解病灶內部血供情況及其與周圍血管的關系，并進行準確定位，便于術者制定及調整手術方案，可有效縮短手術時間。術中超聲還能實時監控病變切除情況，提高手術成功率，具有較大臨床應用價值。

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Application of intraoperative real-time ultrasonography in microsurgery of deep brain lesions.

HE Yi1,ZHANG Zhong-lei1,HE Xiao-wei1,ZHANG Wen-jun1,LIU Jian-xin1,HE Yun1,DUAN Bo2.Deparment of UItrasound1, Department of Neurosurgery2,Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical value of real-time ultrasonography in microsurgery of deep brain lesions.MethodsIntraoperative ultrasonography was applied to observe location,depth,scope and nature of lesion,as well as its relationship with the adjacent vascular after craniotomy surgery in 38 patients with intracranial lesions undergoing surgery.Then ultrasonography was used again to observe the residual tumor after tumor resection.ResultsThe 38 lesions were showed clearly and located accurately in the intraoperative ultrasonography,including 12 patients with lesions smaller or relatively deeper,which were cleared after the implantation of artificial markers by ultrasound-guided puncture.ConclusionIntraoperative ultrasonography can clearly show intracranial lesions,with accurate positioning and real-time monitoring,which helps shorten the operation time and improve the success rate of surgery.

Intraoperative ultrasonography;Localization;Brain lesions;Microsurgery

R445.1

A

1003—6350（2015）14—2089—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0754

2014-12-14)

張文君。E-mail：pulushi68@126.com