鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的療效及安全性探討

陳 康，竇紅珍，陳先平

(閬中市人民醫院泌尿外科，四川 閬中 637400)

鈥激光碎石術與體外沖擊波碎石術治療輸尿管結石的療效及安全性探討

陳 康，竇紅珍，陳先平

(閬中市人民醫院泌尿外科，四川 閬中 637400)

目的 探討鈥激光碎石術(LL)與體外沖擊波碎石術(ESWL)治療輸尿管結石的療效及安全性。方法選擇2012年6月至2014年6月在我院接受治療的輸尿管結石患者136例作為研究對象。根據數字法隨機分成LL組及ESWL組各68例，LL組采用LL術式治療，ESWL組采用ESWL術式治療，隨訪1個月，比較兩組患者的治療效果、手術時間、結石排凈率和不良反應，分析結石直徑大小與手術時間及1個月結石排凈率的相關性。結果LL組各分段的碎石成功率及總成功率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結石直徑≥1 cm時，LL組的手術時間明顯少于ESWL組，1個月結石排凈率明顯大于ESWL組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結石直徑＜1 cm時，LL組的手術時間明顯少于ESWL組，但兩組1個月結石排凈率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。LL組的總并發癥發生率明顯低于ESWL組，差異有統計學意義(P＜0.05)。根據Pearson法分析相關性可知，隨著結石直徑增大，兩組手術時間逐漸增大，呈正相關(r=0.821)；而1月結石排凈率逐漸減小，呈負相關(r=-0.769)。結論LL術式對輸尿管結石的療效較好，安全性較高，但當結石直徑小于1 cm時，因ESWL具有無需麻醉等特點應以ESWL術式為首選方案。

鈥激光碎石術；體外沖擊波碎石術；輸尿管結石；療效；安全性

輸尿管結石作為泌尿外科常見病及多發病，對患者的正常生活質量造成較大影響。由于結石容易嵌頓在輸尿管的局部區域，進而反復刺激相關黏膜產生息肉或者是肉芽組織而包裹結石，增加了治療的難度，體外沖擊波碎石術(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)及鈥激光碎石術(Holmium laser lithotripsy，LL)逐漸成為臨床主要治療方案[1]。近年來國外有報道表明[2]，實施ESWL術式可能存在部分結石無法排出的現象，因此怎樣更加合理地應用不同治療方案成為臨床急需面對的問題。鑒于此，本文通過對比分析LL及ESWL對輸尿管結石進行治療時的療效及安全性情況，旨在為合理選用輸尿管結石的治療方案提供數據支持，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2014年6月在我院接受治療的輸尿管結石患者136例作為研究對象，其中男性82例，女性54例；年齡21～62歲，平均(43.6±3.7)歲。納入標準[3]：(1)所有患者均經泌尿系超聲和腹部X平片以及靜脈尿路造影照片(Intravenous urogram，IVU)檢查確診；(2)年齡大于20歲；(3)隨訪1個月的資料完整者。排除標準[4]：(1)有輸尿管狹窄者；(2)有腎功能異常者；(3)隨訪資料不全者。根據數字法隨機分成LL組及ESWL組各68例，其中LL組中男性42例，女性26例；年齡21～60歲，平均(42.9±2.6)歲；結石并發息肉者4例；左側結石者42例，右側者24例，雙側者2例；結石分段為上段者21例，中、下段者47例；結石直徑≥1 cm者36例，＜1 cm者32例。ESWL組中男性40例，女性28例；年齡22～62歲，平均(42.5±3.3)歲；結石并發息肉者3例；左側結石者40例，右側者26例，雙側者2例；結石分段為上段者20例，中、下段者48例；結石直徑≥1 cm者34例，＜1 cm者34例。兩組患者在性別、年齡、合并癥、結石位置以及結石分段等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 LL組采用LL術式治療，選擇Wolf 8/9.8F型硬輸尿管鏡和鈥激光碎石機等儀器進行操作。取患者截石位，經連續性硬膜外阻滯性麻醉之后在直視下進入預置的F4型輸尿管導管處，為患者置進輸尿管鏡，接近結石部位之后通過操作腔道插進激光傳導光纖，抵近結石后將激光能量的參數設置為(0.6～1.0)J/(8～10)Hz，再激發鈥激光進行碎石，與蠶食法和中央碎石法聯合后擊碎結石直至直徑不超過2 mm，針對結石合并較大息肉亦或是肉芽者，利用鈥激光將其切除。ESWL組采用ESWL術式，輸尿管上段處結石選擇仰臥位，而中、下段結石選擇俯臥位。開啟碎石機及B超機，將沖擊波電壓設置為110～140 V，次數為1 000～3 000次，頻率設置為60～70次/min。

1.3 觀察指標 隨訪1個月，比較兩組患者的治療效果、手術時間、結石排凈率和不良反應，分析結石直徑大小與手術時間及1個月結石排凈率的相關性。碎石成功的標準為患者臨床結石癥狀已完全緩解，經影像學檢查未發現明顯殘余結石。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數數據比較采用χ2檢驗，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采種t檢驗，相關性分析采用Pearson法進行。等級資料使用秩和檢驗，計算u值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床治療效果比較 LL組各分段的碎石成功率及總成功率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床治療效果比較（例）

2.2 兩組患者的手術時間及結石排凈率比較 結石直徑≥1 cm時，LL組的手術時間明顯少于ESWL組，1個月結石排凈率明顯大于ESWL組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結石直徑＜1 cm時，LL組的手術時間明顯少于ESWL組，但兩組1個月結石排凈率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的不良反應比較 LL組的總并發癥發生第明顯低于ESWL組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 結石直徑大小與手術時間及1個月結石排凈率的相關性 根據Pearson法分析相關性可知，隨著結石直徑增大，兩組手術時間逐漸增大，呈正相關(r=0.821，P=0.000)；而1個月結石排凈率逐漸減小，呈負相關(r=-0.769，P=0.001)。

表2 兩組患者的手術時間及結石排凈率比較(-x±s)

表3 兩組患者的不良反應比較[例（%）]

3 討論

輸尿管結石在泌尿系結石患者群體中十分常見，伴隨醫學科技的不斷發展及成熟，以往使用的手術治療方案已逐漸被碎石術所取代[5]。目前在臨床上應用最為廣泛的主要是LL及ESWL。國外有報道表明[6]，ESWL在治療輸尿管結石之后可能存在部分碎石無法自行排出等缺點，因此其推薦使用鈥激光方案治療，而鈥激光是一類最新激光器，能夠粉碎各類成分及密度的結石，對于輸尿管黏膜的損傷亦較小[7]。鑒于此，本文通過對比ESWL及LL方案對于輸尿管結石患者的療效以及安全性情況，旨在為獲得更好的治療效果提供數據參考支持。

本文研究發現，LL組各分段的碎石成功率及總成功率均顯著高于對照組，提示實施LL碎石術式取得的療效更佳，符合國外Kim等[8]的報道結果。而當結石直徑≥1 cm時，LL組的手術時間顯著少于ESWL組，1個月結石排凈率顯著大于ESWL組；當結石直徑＜1 cm時，LL組的手術時間顯著少于ESWL組，但兩組1個月結石排凈率比較差異無統計學意義。這表明直徑超過1 cm的結石經LL術式治療更加有效，究其原因筆者認為這可能和如下因素有關：(1)鈥激光是一種高能型脈沖式的固體激光，可使瞬間的激光峰值功率達到10 kW，對于直徑大于1 cm的結石產生的碎石效率大于ESWL，且結石破碎后形成細小顆粒更利于排出體外[9]；(2)鈥激光還可剝離已包埋在息肉中的結石塊，但使用ESWL則可能導致結石嵌進輸尿管黏膜亦或是息肉內而影響排出[10]；(3)利用鈥激光碎石的同時還可針對息肉和輸尿管狹窄等情況實施處理，進而解除了結石誘發因素，最終提高了結石的排出效率[11]。而直徑小于1 cm時，LL術式及WSWL術式均可獲得較好療效，事實上，對于直徑小于1 cm的輸尿管結石，因ESWL具有無需麻醉等特點，采用ESWL進行治療可作為首選方案。在安全性方面，本文研究顯示，LL組的總并發癥比例顯著低于ESWL組。提示LL術式的安全性較高，在臨床上具有較大的應用價值。原因主要可能是LL術式可在直視下進行操作，保持光纖頭部和輸尿管壁之間的距離大于1 mm，能夠有效避免輸尿管壁的損傷或者穿孔等情況發生。進一步根據Pearson法分析相關性可知，隨著結石直徑增大，兩組手術時間逐漸增大，呈正相關；而1個月結石排凈率逐漸減小，呈負相關。這與臨床報道的實際情況相符，原因是因為結石直徑增大時增加了碎石難度，進而影響了手術時間及1個月結石排凈率。這亦與國外Khoder等[12]的報道結果中指出的結石直徑可明顯影響手術時間和治療效果基本相符。

綜上所述，LL術式對輸尿管結石的療效較好，安全性較高，但當結石直徑小于1 cm時，應以ESWL術式為首選方案，值得推廣。

[1]吳序立,吳琳珊,鄭培奎,等.基層醫院輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的綜合療效分析[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2014,8(3):43-46.

[2]Aiken WD,Johnson PB,Mayhew RG,et al.Bilateral complete ureteral duplication with calculi obstructing both limbs of left double ureter[J].Int J Surg Case Rep,2014,20(6):23-25.

[3]仇讓學,孟慶超,張 磊,等.硬性輸尿管鏡聯合軟性輸尿管鏡治療輸尿管結石合并腎結石203例報告[J].中華泌尿外科雜志, 2014,35(4):319-320.

[4]Cao D,Liu L,Gao L,et al.Ureteral calculi combined with xanthogranulomatous pyelonephritis mimicking renal tuberculosis in a male child[J].Kaohsiung J Med Sci,2014,30(11):591-592.

[5]李愛民,陳 冬,孫少鵬,等.經尿道輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石的應用體會[J/CD].中華臨床醫師雜志(電子版),2014,1(8): 1582-1584.

[6]Joshi HN,Karmacharya RM,Shrestha R,et al.Outcomes of extra corporeal shock wave lithotripsy in renal and ureteral calculi[J]. Kathmandu Univ Med J(KUMJ),2014,12(45):51-54.

[7]許力為,李恭會.輸尿管鏡鈥激光碎石術后腎包膜下血腫二例[J].中華醫學雜志,2013,93(46):3728-3729.

[8]Kim JW,Oh MM,Park HS,et al.Calcified dextranomer/hyaluronic acid misdiagnosed as ureteral calculi of the ureterovesical junction in a patient with vesicoureteral reflux[J].Urolithiasis,2014,42(6): 561-562.

[9]余勇軍,盛 波,祝存海,等.輸尿管導管在輸尿管鏡鈥激光碎石術中的應用[J].中華全科醫學,2013,11(3):425-426.

[10]Mueller J,Riechert-Mühe N,Schrader AJ,et al.Influence of ureter stenting before ureterorenoscopic treatment of ureteral calculi[J]. UrologeA,2014,53(11):1656-1660.

[11]馮 瑞,賈躍軍,李中興,等.輸尿管硬鏡聯合鈥激光碎石治療各類輸尿管結石的臨床研究[J].海南醫學,2014,25(3):343-345.

[12]Khoder WY,Bader M,Sroka R,et al.Efficacy and safety of Ho: YAG laser lithotripsy for ureteroscopic removal of proximal and distal ureteral calculi[J].BMC Urol,2014,8(14):62-63.

Safety and efficacy of holmium laser lithotripsy and extracorporeal shock wave lithotripsy in the treatment of ureteral calculi.

CHEN Kang,DOU Hong-zhen,CHEN Xian-ping.Department of Urinary Surgery,Langzhong People's Hospital,Langzhong 637400,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo study the safety and efficacy of holmium laser lithotripsy(LL)and extracorporeal shock wave lithotripsy(ESWL)in the treatment of ureteral calculi.MethodsOne hundred and thirty-six patients of ureteral calcul treated in our hospital from June 2012 to June 2014 were selected as research objects.The patients were randomly divided into LL group and ESWL group with 68 cases in each group,based on random number table. LL group applied LL for treatment,and ESWL group used ESWL operation for treatment.After 1 month of follow-up,the clinical efficacy,operation time,lithagogue rate,and adverse reactions were compared between the two groups.The correlations between the diameter of stones size,operation time and 1-month lithagogue rate were analyzed.ResultsIn LL group,the segmental success rate of lithotripsy and the total success rate were significantly higher than those in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).When the diameter of the stone was no less than 1 cm,the operation time in LL group was significantly less than that in ESWL group,and the 1-month lithagogue rate was significantly higher than that of ESWL group,with statistically significant differences(P＜0.05).When the diameter of the stone was less than 1 cm,the operation time in LL group was significantly less than that in ESWL group,but the 1-month lithagogue rate showed no significant difference between the two groups (P＞0.05).The total incidence of complications in LL group was significantly lower than that in ESWL group,and the difference was statistically significant(P＜0.05).According to Pearson correlation analysis,with the increase of the stone diameter,the operation time of the two groups in increased(showing a positive correlation,r=0.821),and 1-month lithagogue rate gradually decreased(showing a negative correlation,r=-0.769).ConclusionCompared with ESWL,LL has results in better efficacy and higher safety in the treatment of ureteral calculi.However,when the stone diameter is less than 1 cm,ESWL should be the preferred scheme for no need of anesthesia.

Holmium laser lithotripsy;Extracorporeal shock wave lithotripsy;Ureteral calculi;Efficacy; Safety

R693+.4

A

1003—6350（2015）14—2066—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0746

2014-12-29）

南充市科技局項目（編號：14A0029）

陳 康。E-mail：136189554@qq.com