胸外科臨床教學內隱心理表象重建模型及其研究思路

管琳

(昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032)

胸外科臨床教學內隱心理表象重建模型及其研究思路

管琳

(昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032)

胸外科臨床教學包括見習與實習兩個部分。教學目標是完成前期理論向臨床實踐的正遷移。而形成遷移的重要認知活動是心理表象在記憶中的表征。教師指導學生通過積極想象重現前期基礎課程所形成的心理表征，與臨床復雜情景結合，經由無意識類化、抽象，自動生成、建立理論聯系臨床的深層次表征。因此，表象重建的教學過程與傳統外顯學習不同，并不事先有意識揭露臨床診療的相關知識與操作規則，而具備明顯的內隱性。最后，初步分析理論模型的實證研究思路，為后續深入探索提供依據。

胸外科;臨床教學;心理表象;重建;模型

胸外科學概念抽象，臨床情景復雜、多變，給醫學生學習帶來很大困難。胸外科臨床教學包括前期見習與后期實習兩個部分，傳統“灌輸式”的教師有意識地根據教材挑選典型病例或視頻，以教師講解、學生記憶為主，具備一定的實踐操作機會，但重復停留于外顯學習層次，即師生均付出意志努力有意識地控制每個細節。外顯學習是人類獲取知識的基本途徑和主要過程［1］，但是單一滿堂灌的外顯學習占用有限的認知資源，且醫學生見習、實習期短，帶教者因兼顧臨床而精力有限。因此，內隱心理表象重建教學模型具有重大理論價值與現實意義。

一、提出理論假設

胸外科理論學習與實踐的心理表象是教學情景中具體刺激特征的表征形式;想像操作促進胸外科臨床心理表象的重建，本質上是一種內隱性的類化、抽象反應，形成內隱學習;內隱性的表象重建操作能在一定程度上掌握胸外科臨床情景復雜規則中的一部分，與外顯學習協同作用后，可提高學習能力、處理問題能力的正遷移效果。

二、內隱心理表象重建的理論模型及其研究方法

(一)理論模型建立的研究方法與可行性。

1.理論分析法?；仡檱鴥韧馕墨I，進行理論基礎分析。19世紀Helmholtz首次提出知覺依賴于無意識推斷(Unconscious Inference)的內隱觀點，之后的研究越來越涉及較高級的神經活動，即學生將教學情景獲得的理解能力無意識地類化、整合為一種學習敏銳性［2］，表現出有利于新問題解決的傾向，稱為正遷移，反之為負遷移。形成遷移的重要認知活動是心理表象，即感知覺刺激不存在時，仍能再現曾經被感知的刺激映像，是當前不存在事件的心理表征［3］。

Kosslyn等認為［4］表象包括表層表征和深層表征(本義表征和命題表征)。醫學教學情景中學生首次看到的圖譜、動畫、癥狀等是出現于視覺短時記憶中的表層表征，形成“像什么”的感知。貯存于長時記憶中后形成深層表征，如胸外科疾病的X線攝片是怎樣而非像什么的精確表象，即本義表征，解決“是什么”的問題。心理表征認知活動的基本方式是類化，即對相似、相關的材料具有對比、類型歸納、整理的抽象活動，因此，本義表征經類化后抽象為各種臨床資料內在聯系的、可完整解釋病情進行診斷的命題及操作步驟，因具備解釋每一個動作目的之功能，而能夠指導行為更準確、更合理，此即命題表征，解決“為什么”的問題。表層表征為深層表征提供素材，深層表征可于曾經的刺激不在眼前時重建表層表征。

表象重現的最主要技術是想像［5］。當臨床教學情景隱藏了學習任務的重要規則時，持傳統教學理念的教師有意識揭示這種被掩蔽的信息，導向外顯學習，內隱學習的教師并不主動有意識披露，而是通過想象性的表象操作，重建心理表征，不經意識努力便促進學生發現隱藏的聯系性和規律。另有報道［6］，意識逐漸接近被重復操作的心理表象后可協同內隱與外顯兩種學習行為，達到認知資源共享，提高效果。

2.專家訪談法。采用非結構式專家訪談法進行咨詢以論證理論模型的可行性。鑒于研究的跨學科性質，必須咨詢外科學、教育心理學、解剖學、生理學、病理學、診斷學。訪談專家是持續從事教學超過10年的教授或副教授。并經反復修訂，形成理論模型。

(二)形成理論模型。

依據教育心理學，以胸外科實習、實習教學目標、要求為中心和考核標準，參考形態學、功能學相關學科教學目標，建立內隱心理表象重建教學理論模型(見附圖)。

附圖 內隱性表象教學法應用于醫學臨床教學的理論模型

臨床知識之間具有高度的相似性和聯系，這是知識表征之間在心理活動層面類化、抽象、遷移的基礎。從解剖學等為代表的形態學科到生理學為代表的功能學科，認知加工完成了從短時記憶的表層表征向理解生命內部規律的深層表征的轉化。其后，在病理學、診斷學中重現并抽象為病理變化規律等更精確的深層表征。而胸外科理論課學習、見習標準化病人(Simulate Patients，SP)［7］、實習期面對復雜臨床情景時，不僅需要再現前期知識表征，即“重”，更需重復操作教學情景的刺激，類化新表象，即“建”。

教師在胸外科臨床教學過程中并未有意識提前揭示正確答案或示范操作步驟，而是通過學生的想象，主動、下意識地挖掘出臨床診療活動的內在規律，賦予教學情景豐富的內隱遷移特性。當兩種學習形式建立協同機制后，教師再有意識地通過簡短討論、總結概念。

三、內隱心理表象重建的實證性研究思路

(一)重組教學內容及順序。

以“臨床癥狀→體檢→處理程序→客觀檢查→鑒別診斷→明確診斷→根據治療原則確定治療方案→操作技能→概念討論”組織教學。理由:更符合胸外科臨床醫生診療疾病的思維邏輯，如果開始即精講概念或復習前期基礎知識勢必導致外顯學習情景。

(二)教學方法的研究思路。

1.想像訓練一。指導學生閉目想像臨床情景(如在急診科，你問車禍傷的病人……，看到……，查體……)的表層表征→借助前期基礎學科所建立的深層表征重現曾經的表層表征(如腦海中出現圖形、功能動態畫面等……)→逐步重建下一步診療的命題表征(外傷導致……，因此，說明了什么?)→在想像中形成概念性結論→師生共同討論。

2.想像訓練二。觀看患者視頻時，分別停留于某一圖像和情景→閉目想象臨床理論課深層表征→重現臨床理論課表層表征→重建更符合臨床實際的命題表征→學生觀察病人→師生討論概念、糾正偏差。

3.想像訓練三。改良文獻報道的方法［5］，閉目想像理論課及見習中所形成的操作技能心理表象→想像正在具體處理和操作→實踐操作，教師糾錯→師生討論。課后重復練習，鞏固內隱與外顯協同學習的遷移效果。

(三)教學效果研究思路。

采用過程性與生成性教學效果評價相結合、設計對照組雙盲法進行研究。其中，過程性評價是指教師、學生、患者三方在教學過程中對理論掌握情況、操作進行動態評定;生成性評價是指通過教學，教師對學生最終掌握臨床知識與技能的情況進行評定;在研究中嚴格設計傳統教學組進行對照研究，除教學因素外排除其他變量對教學效果的影響;研究結束的效果評定者和被試學生均對研究不知情，排除期待、暗示等影響因素。評價指標主要包括以下幾個方面。

1.成績考核。統一命題，教師流水批閱評分;病案考核在完成見習或實習離科前提交一份標準住院病歷;操作與口試考核，現場評分。總成績按一定比例合理分配。

2.問卷調查法。自擬教師評價問卷，評定每個學生在教學中的動態表現，包括參與度、積極性、解決問題能力、協作精神五個方面。自擬學生自我評價問卷評定自己在教學中的主觀感受，包括學習興趣、自信心、自主學習能力、解決問題能力、學習效率、臨床適應性六個方面。

四、結 語

現代心理表象研究成果應用于胸外科臨床教學，目前尚未見報道。其他學科的報道在理論模型與操作方面與胸外科教學差異較大，無法照搬。因此，尚需進一步研究，解決諸多難題:其一，內隱性學習強調教師在教學初期不能給出結論、揭露規律，因此，想像中的引導、啟發是關鍵，需更新教學觀念，統一培訓，掌握專業知識和心理操作技能;其二，胸外科臨床情景的復雜性決定了心理表象類化、抽象的具體表現與機制尚待進一步實證研究闡明;其三，想像性指導語既須簡單、精煉、準確，又在隱去內在聯系性的基礎上發揮暗示、引導之功效，是全新的課題，需在實證研究中進一步修正、完善;其四，教師要根據不同的學生因人施教，是否存在普適性的表象范式，亟需探明。

［1］陳 嶸，秦 竹，馬定松.通過“游戲”在生理教學中建立內隱學習模式［J］.中國高等醫學教育，2010(9):59，60.

［2］陳 嶸，鄭 梅，海青山.生理學支撐—活動教學模式在臨床思維培養中的應用［J］.中國高等醫學教育，2008(12):106，116.

［3］Richardson A.Mental imagery［M］.London:Routledge＆Kegan Paul，1969:56.

［4］Kosslyn，S.M.Information representation in visual images［J］.Cognitive Psychology，1975(7):341-370.

［5］譚 劍，宋遠斌，杜慶鋒，等.表象訓練對臨床醫學生腹腔鏡下縫合技能學習影響的實驗研究［J］.現代消化及介入診療，2011，16 (6):350-354

［6］葛 操，白學軍.材料規則難度對內隱與外顯協同學習的影響［J］.心理與行為研究，2009，7(2):121-126.

［7］陳玉清，常亞杰.模擬教學結合問題教學模式在醫學臨床教學中的應用［J］.高教探索，2012(1):103.

G642.0

A

1002-1701(2015)09-0084-02

2014-09

管 琳，女，主治醫師，講師，研究方向:胸外科臨床教學與治療。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.043