臨床路徑在風濕科臨床帶教中的應用探討

高 潔，徐茂錦，龐亞飛，張蘭玲，劉小娟，趙東寶

(第二軍醫大學長海醫院，上海 200433)

臨床路徑在風濕科臨床帶教中的應用探討

高 潔，徐茂錦，龐亞飛，張蘭玲，劉小娟，趙東寶*

(第二軍醫大學長海醫院，上海 200433)

為探討臨床路徑在風濕科臨床帶教中的教學效果，將60名規范化培訓醫師按隨機數字表分為兩組，觀察組采用臨床路徑教學法，對照組仍沿用傳統的教學方式，實施4周后，進行考核評價。觀察組在臨床病例分析考試的成績優于對照組;觀察組在激發學習興趣、診療規范化、臨床思維能力、解決問題能力、教師授課滿意度方面的滿意度明顯增高。臨床路徑教學法能顯著提高風濕科臨床教學效果。

臨床路徑;風濕科;臨床帶教

臨床路徑是指醫院里的一組人員共同針對某種疾病的監測、治療、康復和護理所制定的一個有嚴格順序、有準確時間要求的診療計劃，以減少康復的延遲和資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務［1］。將臨床路徑理念引入臨床教學，通過臨床路徑平臺進行教學，稱為臨床路徑教學法。臨床路徑教學法已在國內外廣泛應用并取得了良好效果［2-4］。本研究將臨床路徑教學法應用在風濕科臨床帶教中，對60名規范化培訓住院醫師分別應用常規教學法和臨床路徑教學法，研究兩種方法的臨床教學效果，總結如下。

一、對象與方法

(一)對象。

選取2012年9月至2013年8月在第二軍醫大學長海醫院輪轉的規范化培訓住院醫師60人，按照隨機數字表分為兩組，每組30人，輪轉時間均為4周。帶教老師均為風濕科高年資主治醫師。

(二)帶教方法。

1.對照組。采用傳統的臨床帶教方法，即臨床帶教老師帶教、學生參與管理病床、三級查房制度的培訓形式進行。

2.觀察組。觀察組采用臨床路徑帶教方法。以我院風濕科制定并使用的風濕科常見疾病臨床路徑為基礎，如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、痛風、成人still病，疾病的診斷、病史的詢問、病歷書寫、臨床檢驗檢查選擇、治療方案選擇等均按照臨床路徑進行。以類風濕關節炎為例，教學方案如下: (1)由帶教老師向規范化培訓住院醫師提供一份類風濕關節炎的臨床路徑，住院醫師預先熟悉該病種的臨床路徑。(2)帶教老師對類風濕關節炎臨床路徑進行詳細講解，按照臨床路徑時間節點要求住院醫師掌握相關的問題:如入院納入類風濕關節炎臨床路徑的診斷標準、入院2-3天必須的檢查檢驗等。(3)住院醫師熟悉類風濕關節炎臨床路徑文本后，帶教老師帶領查房，通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查結果了解患者的病情及臨床路徑時間節點。(4)住院醫師查閱教科書及相關文獻，通過參與位于不同臨床路徑節點患者的臨床治療，在實踐中逐漸對帶教老師預先提出的問題進行解答。(5)帶教老師組織討論，引導住院醫師分析臨床路徑實踐過程中所遇到的問題。(6)指導老師講解每一項設置問題，介紹類風濕關節炎在診斷治療等方面的研究進展。

(三)考核方法。

4周后，兩組住院醫師進行病歷書寫、病例分析、臨床操作、理論知識四個項目的考核，滿分各100分;由帶教老師收集住院醫師對帶教方法的滿意率調查表。

(四)統計學方法。

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，問卷調查結果比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

二、結 果

(一)兩組醫師培訓效果的比較。

兩組病例分析成績比較，差異有統計學意義(P＜0.05);兩組病歷書寫、臨床操作、理論知識考試相比較，差異均無統計學意義(均P＞0.05)(見表1)。

表1 兩組教學效果比較(均數±標準差)

(二)對兩種培訓方式效果滿意度調查。

觀察組在激發學習興趣、診療規范化、臨床思維能力、解決問題能力、教師授課滿意度方面均明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但自學能力、個體化治療方面不及對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)(見表2)。

三、討 論

臨床路徑是一種質量效益型醫療管理模式，核心理念是實施標準化管理，提供科學、規范的診斷與治療，使醫務人員能夠系統掌握單一病種的診斷與治療。

表2 兩組輪轉醫師對兩種教學法的滿意度問卷調查

國內自衛生部2009年10月公布《臨床路徑管理指導原則》后，在全國大型醫院已經得到普遍的應用。臨床路徑理念在國外也早已應用在教學上，美國哈佛醫學院首先將臨床路徑納入教學計劃［5］，可顯著提高實習醫師的臨床動手能力。隨著國內臨床路徑的實施，國內各大醫院也逐漸將臨床路徑理念應用于醫學教學領域，但對于風濕科實行臨床路徑教學尚少有報道。我院風濕科使用臨床路徑管理后，逐步探索臨床路徑理念在風濕科帶教的應用研究。

應用臨床路徑教學法能規范風濕病的教學流程，有利于住院醫師規范化培養［6］。臨床路徑應用于教學，對于指導老師建立起了規范的帶教模式，使帶教老師有了“教學路徑”，可以有計劃、有步驟地實施臨床教學，提高了帶教效率;對于學生而言，有了“學習路徑”，可以調動學生的學習積極性，培養了臨床思維能力，提高了分析問題、解決問題的能力。同時，指導老師在臨床路徑教學法的實施過程中，因需要介紹臨床路徑和疾病的研究進展，也需不斷學習提高自己，有利于教學相長。本研究也顯示臨床路徑教學組規范化培訓醫師在臨床病例分析考試的成績優于傳統教學組;滿意度調查也提示臨床路徑教學組與傳統教學法相比，在激發學習興趣、診療規范化、臨床思維能力、解決問題能力、教師授課滿意度方面的滿意度明顯增高。

臨床路徑教學法也存在自身的局限性。臨床上目前只有少數常見疾病可以實施臨床路徑，而更多復雜疾病還無法建立臨床路徑，執行臨床路徑的疾病個體之間也存在一定的變異性。對于這些疾病，只能采取其他的教學模式。因此，臨床路徑教學法不能作為住院醫師培養的單一手段，必須和其他教學方法結合在一起應用，以達到更好的教學效果。

［1］臨床路徑編委會.臨床路徑管理匯編［M］.北京:科學技術出版社，2010:10-11.

［2］Holroyd-Leduc JM，Steinke V，Elliott D，et al.Improving the quality of care for older adults using evidence-informed clinical care pathways［J］.Can Geriatr J，2013，16(3):111-113.

［3］李月紅，王 梅.臨床路徑在住院醫師規范化培訓腎臟病教學中的作用［J］.中國高等醫學教育，2014(1):77-79

［4］馬國勝，蔡曦光，孟永潔，等.23個病種實施臨床路徑效果分析［J］.中華醫院管理雜志，2013，29(5):732-739.

［5］Steven D，Pearson MD，Thomas H，et al.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential［J］.Annals of Internal Medicine，1995，123(12):941-948.

［6］孫亮亮，馮曉云，湯 瑋，等.臨床路徑教學法在內分泌科住院醫師規范化培訓中的作用［J］.西北醫學教育，2014，22(1):196-199.

Using clinical pathway in clinical teaching in the Department of rheumatology

Gao Jie，Xu Maojin，Pang Yafei，et al
(Second Military Medical University，Changhai Hospital，Shanghai 200433，China)

To investigate the effect of clinical pathway on clinical teaching in the department of rheumatology，60 standardized training physicians were randomly divided into two groups.Then the observing group were taught with the clinical pathway teaching method，while the control group with the traditional teaching method.The teaching effects were assessed after 4 weeks.The observing group in clinical case analysis exam was superior to the control group;the satisfaction surveys in the observing group，including stimulating learning interest，standardization of diagnosis and treatment，clinical thinking ability，solving problem ability and teachers teaching satisfaction，were significantly higher than that in the control group.The clinical pathway teaching method can significantly improve the effect of clinical teaching in the department of rheumatology.

Clinical pathway;Department of Rheumatology;Clinical teaching

G642

A

1002-1701(2015)09-0071-02

2014-12

高 潔，女，在職博士，主治醫師，講師，主要從事風濕病臨床與教學工作。

第二軍醫大學校級教學研究與改革立項項目(臨床醫學整合課程)(編號:CMB2014007，CMC2014021，CMC2014022)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.037