NCCN指南在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中的應(yīng)用及臨床價(jià)值研究

李 琴，趙鵬飛，龐 慧，曹邦偉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100053)

●臨床教學(xué)

NCCN指南在腫瘤學(xué)臨床教學(xué)過(guò)程中的應(yīng)用及臨床價(jià)值研究

李 琴，趙鵬飛，龐 慧，曹邦偉*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100053)

腫瘤學(xué)NCCN診療規(guī)范指南制定建立在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持上。腫瘤內(nèi)科提倡通過(guò)NCCN診療指南規(guī)范臨床行為，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。帶教老師在教學(xué)過(guò)程及教學(xué)內(nèi)容上應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證思維的培養(yǎng)，以NCCN指南指導(dǎo)診治的基礎(chǔ)上，做到循證、多學(xué)科、個(gè)體化治療。

腫瘤;NCCN;循證醫(yī)學(xué);教學(xué)

近幾年腫瘤的發(fā)病率及死亡率逐年增高，盡管目前腫瘤的診斷與治療也取得飛速發(fā)展，但腫瘤患者整體預(yù)后仍然很差。以往腫瘤科醫(yī)師常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)制定診療方案，由于缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持，并不能顯著延長(zhǎng)腫瘤患者生存期，因此腫瘤醫(yī)學(xué)界提倡根據(jù)國(guó)際或國(guó)內(nèi)腫瘤學(xué)診療指南來(lái)規(guī)范臨床行為，提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者總體生存時(shí)間。

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)已發(fā)展出一套提升癌癥管理品質(zhì)的臨床工具。NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南的發(fā)展及成形是以臨床研究證據(jù)為依據(jù)，以專(zhuān)家委員共識(shí)為驅(qū)動(dòng)，確保病患能獲取最先進(jìn)的預(yù)防、篩檢、診斷、治療及其他支持性療程法，從而達(dá)成最佳療效成果。NCCN指南針對(duì)約97%的癌癥種類(lèi)提供相應(yīng)的治療方案。基于持續(xù)性研究發(fā)現(xiàn)及資料不斷更新的性質(zhì)，NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南亦相應(yīng)維持更新的腳步，期望能提供給腫瘤醫(yī)療從業(yè)人員最先進(jìn)的臨床資訊，從而幫助醫(yī)生作出最佳治療決策［1］。NCCN更與中國(guó)醫(yī)療界權(quán)威機(jī)構(gòu)合作，共同發(fā)表了亞洲共識(shí)聲明(Asia Consensus Statements)，推出區(qū)域性修正的NCCN指南中國(guó)版(NCCN Guidelines:China E-ditions)。本研究旨在對(duì)我院腫瘤內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)生進(jìn)行NCCN指南的培養(yǎng)并評(píng)價(jià)其在臨床的應(yīng)用效果。

一、資料與方法

(一)研究對(duì)象。

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腫瘤內(nèi)科2010年10月至2014年8月輪轉(zhuǎn)醫(yī)師共計(jì)60名，其中男生30名，女生30名，均為2個(gè)月輪轉(zhuǎn)時(shí)間。所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師以1：1被隨機(jī)分配至NCCN指南教學(xué)組(依據(jù)最新NCCN指南指導(dǎo)診治)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組(依據(jù)內(nèi)科教科書(shū)內(nèi)容指導(dǎo)診治)。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)入腫瘤內(nèi)科后進(jìn)行腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)測(cè)試，兩組成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。兩組教學(xué)均采用同一統(tǒng)編教材、同一帶教教師。

(二)典型病例資料的選擇。

病例入選主要參照以下標(biāo)準(zhǔn):(1)選自本科室臨床常見(jiàn)典型肺癌患者，分別以NCCN指南最新版及內(nèi)科學(xué)肺癌相關(guān)章節(jié)作為肺癌的診治依據(jù)。(2)為使肺癌癥狀、體征具有完整性和立體感，在觀察臨床典型病例的同時(shí)，盡可能收集同一腫瘤的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等經(jīng)典輔助資料、圖片，甚至是視頻材料。

(三)教學(xué)過(guò)程。

1.熟悉與了解NCCN指南的證據(jù)。NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi):I類(lèi):高水平證據(jù)(如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))提出的建議，專(zhuān)家組一致同意;2A類(lèi):基于低水平證據(jù)提出的建議，專(zhuān)家組一致同意;2B類(lèi):基于低水平證據(jù)提出的建議，專(zhuān)家組基本同意，無(wú)明顯分歧;3類(lèi):基于任何水平證據(jù)提出的建議，專(zhuān)家組意見(jiàn)存在明顯分歧。NCCN建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，為了豎立循證醫(yī)學(xué)的理念，開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)小課堂，詳細(xì)介紹循證醫(yī)學(xué)，使輪轉(zhuǎn)醫(yī)師明白經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的不同，引導(dǎo)學(xué)生們?cè)诮鉀Q每一個(gè)臨床問(wèn)題時(shí)尊重與應(yīng)用客觀證據(jù)。

2.建立正確的腫瘤診治思維模式，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)思維模式的培養(yǎng)來(lái)指導(dǎo)NCCN指南的應(yīng)用，分以下五個(gè)具體步驟: (1)臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出問(wèn)題。培養(yǎng)學(xué)生如何從在NCCN指南中通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的角度來(lái)評(píng)價(jià)不同方法在腫瘤診斷中的地位與價(jià)值。(2)檢索回答問(wèn)題的最可靠證據(jù)。老師在帶教中引導(dǎo)學(xué)生檢索肺癌最新版NCCN指南，并明確回答每一個(gè)問(wèn)題的證據(jù)級(jí)別。(3)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性、正確性和臨床實(shí)用性。老師在帶教中充分引導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師查詢(xún)NCCN指南每一級(jí)別證據(jù)的相關(guān)臨床試驗(yàn)，來(lái)保證證據(jù)的可靠性、正確性。(4)結(jié)合臨床技能和實(shí)踐，實(shí)施證據(jù)。帶教老師指引輪轉(zhuǎn)醫(yī)師在制定治療方案的過(guò)程中，除了考慮患者臨床病理類(lèi)型、體能狀況，臟器功能的同時(shí)，還必須考慮患者的分子標(biāo)記物，將臨床基礎(chǔ)知識(shí)與最新治療理念相結(jié)合，最終決定治療方案和藥物的選擇。(5)對(duì)證據(jù)支持下的治療效果進(jìn)行評(píng)估。帶教老師指導(dǎo)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師評(píng)價(jià)療效時(shí)，不再單純以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果作為評(píng)價(jià)的惟一標(biāo)準(zhǔn)，而是以RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)嚴(yán)格評(píng)價(jià)，同時(shí)兼顧到了生活質(zhì)量的改善、治療的不良反應(yīng)等。

(四)問(wèn)卷調(diào)查。

調(diào)查內(nèi)容:嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)研究思維的建立;查詢(xún)NCCN指南的熟練程度;不同級(jí)別證據(jù)的認(rèn)知程度;正確評(píng)價(jià)證據(jù)的能力;理論聯(lián)系實(shí)踐的能力;綜合臨床評(píng)價(jià)能力。輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)對(duì)所有輪轉(zhuǎn)醫(yī)師以無(wú)記名問(wèn)卷方式進(jìn)行調(diào)查，問(wèn)卷回收率100%。對(duì)每一名醫(yī)師最后接診的典型肺癌病例進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的全面評(píng)價(jià)與考核。

(五)統(tǒng)計(jì)分析。

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，成績(jī)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)的比較，P＞0.05為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié) 果

(一)問(wèn)卷調(diào)查。

NCCN指南教學(xué)組六項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的提升均優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組，尤其在循證醫(yī)學(xué)思維的建立、查詢(xún)NCCN指南的熟練程度、不同級(jí)別證據(jù)認(rèn)知程度等方面較明顯(見(jiàn)表1)。

表1 腫瘤科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師對(duì)NCCN指南教學(xué)及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的評(píng)價(jià) n(%)

(二)兩組醫(yī)師病例考核成績(jī)比較。

輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對(duì)每一名醫(yī)師最后接診的肺癌病例進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的全面評(píng)價(jià)與考核，結(jié)果表明兩組成績(jī)有顯著性差異，P＜0.05(見(jiàn)表2)。

表2 腫瘤科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師出科成績(jī)的比較

三、討 論

傳統(tǒng)教學(xué)模式(Lecture-Based Learning，LBL)以教材為中心，采取了老師講，學(xué)生聽(tīng)為主的填鴨式教學(xué)模式;重視知識(shí)傳授，忽視學(xué)生的主動(dòng)性，能動(dòng)性;過(guò)分強(qiáng)調(diào)腫瘤學(xué)科的完整性與系統(tǒng)性，但所學(xué)內(nèi)容落后于學(xué)科最新發(fā)展，影響學(xué)生對(duì)最新專(zhuān)業(yè)知識(shí)的掌握。這種模式培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生，實(shí)際工作能力及創(chuàng)新能力較差，不利于專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。

腫瘤學(xué)的迅速發(fā)展與腫瘤學(xué)教學(xué)內(nèi)容的相對(duì)滯后，迫使教師與時(shí)俱進(jìn)，改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，采用科學(xué)的，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。NCCN腫瘤臨床實(shí)踐指南大多以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)為依據(jù)，尋找更多準(zhǔn)確的診斷試驗(yàn)、預(yù)后指標(biāo)和更安全、有效的腫瘤防治措施。其中的研究以腫瘤患者為對(duì)象，強(qiáng)調(diào)以人為本，研究結(jié)論更真實(shí)、可靠，為臨床決策提供了更可信的依據(jù)，幫助腫瘤科醫(yī)生快速獲取所需的科學(xué)證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程要求腫瘤科專(zhuān)科醫(yī)師應(yīng)盡可能全面掌握NCCN指南或者中國(guó)腫瘤診治指南［2］。為了堅(jiān)持以NCCN指南為依據(jù)進(jìn)行肺癌患者診治，我們強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn):(1)每周利用查房時(shí)間對(duì)典型肺癌病例重點(diǎn)討論，培養(yǎng)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)方法和思維的建立。(2)在臨床教學(xué)中，教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生從患者癥狀、體征出發(fā)，不斷運(yùn)用NCCN指南建議的手段和方法，為患者選擇診斷方法、進(jìn)行鑒別診斷、制定治療方案、分析新問(wèn)題產(chǎn)生的原因、下一步的處理措施等。(3)當(dāng)學(xué)生遇到困難時(shí)，教師應(yīng)及時(shí)給予幫助與指導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生辯證查詢(xún)所需文獻(xiàn)。

例如，(1)針對(duì)肺癌的診斷，NCCN中提及目前肺癌的主要診斷方法有X線檢查、支氣管鏡檢查獲取組織供病理切片檢查、痰液中找脫落癌細(xì)胞;胸部CT，MRI、PET/CT、剖胸探查術(shù)、縱隔鏡檢查等。如何評(píng)價(jià)上述方法在肺癌早期篩查中的地位與價(jià)值，從循證醫(yī)學(xué)的角度發(fā)現(xiàn)單純行胸片篩查或聯(lián)合脫落細(xì)胞學(xué)檢查不能減低肺癌死亡率;美國(guó)國(guó)家早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃已經(jīng)評(píng)價(jià)每年進(jìn)行低劑量CT篩查是否能增加有肺癌危險(xiǎn)因素患者早期肺癌的檢出率，其數(shù)據(jù)表明每年進(jìn)行一次低劑量CT篩查可以檢出I期肺癌患者，如立刻進(jìn)行手術(shù)切除，10年生存率可達(dá)92%，然而所有未治療的患者將在5年內(nèi)死亡。合理篩查能夠增加早期肺癌的診斷率，從而使患者獲得很好的生存結(jié)果。上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)就為腫瘤醫(yī)師提供篩查早期肺癌的最佳方法，指導(dǎo)腫瘤科醫(yī)師的臨床實(shí)踐活動(dòng)。(2)肺癌治療手段繁多，通過(guò)NCCN指南中的最佳證據(jù)，指導(dǎo)肺癌患者選擇真正有效的治療方法。腫瘤的個(gè)體化特性表現(xiàn)得愈加淋漓盡致，不同腫瘤的分子病理標(biāo)志存在極大的區(qū)別，即使患同一種腫瘤的不同個(gè)體之間、甚至同一個(gè)體的腫瘤發(fā)展的不同階段，腫瘤的分子病理標(biāo)志也存在著不同。必須根據(jù)病人的分子病理檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行治療方案和藥物的選擇。例如，EGFR突變患者可選擇小分子酪氨酸激酶抑制劑。 北京友誼醫(yī)院腫瘤內(nèi)科嚴(yán)格按照NCCN指南對(duì)腫瘤科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行了培養(yǎng)和實(shí)踐。NCCN指南教學(xué)組六項(xiàng)調(diào)查指標(biāo)的提升均優(yōu)于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)組。NCCN指南教學(xué)組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師大多數(shù)建立了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究思維;在收集證據(jù)的過(guò)程中，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師掌握了如何查詢(xún)NCCN數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)尋找解決問(wèn)題的確切依據(jù);還可進(jìn)行薈萃分析，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性和可靠性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià);輪轉(zhuǎn)醫(yī)師可以科學(xué)應(yīng)用NCCN指南，結(jié)合臨床實(shí)際情況，制定針對(duì)不同患者的個(gè)體化治療方案;NCCN指南教學(xué)組輪轉(zhuǎn)醫(yī)師出科成績(jī)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組。這些均提示對(duì)腫瘤科輪轉(zhuǎn)醫(yī)師應(yīng)采取依據(jù)NCCN指南的教學(xué)方法。

NCCN指南是腫瘤學(xué)科診治的標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)腫瘤科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師及臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)師，積極學(xué)習(xí)NCCN指南，將NCCN指南與臨床實(shí)踐密切結(jié)合，真正為腫瘤患者制定個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化治療，最大限度為腫瘤患者帶來(lái)福音。

［1］李德彪，郭書(shū)偉.NCCN指南在腫瘤學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011(22):95296.

［2］吳德華，羅何三，王 劍，等.NCCN指南教學(xué)在腫瘤規(guī)范化治療教學(xué)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011(24):2477-2479.

Using NCCN in the clinical teaching of oncology and its clinical value

Li Qin，Zhao Pengfei，Pang xinqiao，et al
(Department of oncology，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China)

The NCCN guidelines are established on the basis of evidence-based medicine.The clinical behavior of doctor in the oncology department is normalized by NCCN guidelines.To afford evidence-based，multidisciplinary，personalized treatment for patients，preceptors need to train students of evidence-based thinking and let them base their diagnosis and treatment on NCCN to make evidence-based，multi-disciplinary and individual treatment regimen.

Tumor;NCCN;Evidence-Based Medicine;Teaching

G642.0

A

1002-1701(2015)09-0067-03

2014-11

李 琴，女，博士，副主任醫(yī)師，研究方向:惡性腫瘤的早期診斷與晚期綜合治療。

國(guó)家自然科學(xué)基金(NO.81301912，81272615)，北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)(2014-3-005)。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.09.035