護理不良事件個案根因分析

張麗

(四川省德陽市人民醫院腎內科 四川 德陽 618000)

護理不良事件:是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述［1］。據世界衛生組織(WHO)2007年5月8 日關于患者安全的10 個事實中報道:在發達國家每10 名患者即有1 名患者在接受治療時受到傷害，而發展中國家住院感染的發生率比發達國家要高出20 倍［2］。與此同時，人們的自我保護意識也在不斷增強，對護理工作的安全性要求也更加嚴格，這就需要全體護理人員在實施各項護理操作是嚴格遵守操作流程，查對制度，恪守職業道德，以減少護理不良事件的發生。

1.現將發生在我科的護理不良事件進行根因分析，如下:

2.預防護理不良事件對策

2.1 加強護理安全教育，護理部及科室經常組織護士學習護理的各種法律法規，護理風險案例分析，做到警鐘長鳴，提高護理人員法制觀念及職業風險安全意識。

2.2 加強低年資護士的培訓，除加強基本知識、基本技能培訓外，還應對其進行對患者疾病風險評估和溝通技巧的培訓，提高其對評估和溝通重要性及風險管理認識，提升工作能力和服務水平，減少因評估不足或溝通不良而引起的不良事件。

2.3 科室成立安全管理小組，小組每月對科室護理安全進行檢查、指導，促進臨床護理安全質量持續改進。在此基礎上提出改進措施，并反饋到臨床，以達到改進系統、防范同樣錯誤再次發生的目的，促進病人安全和保障護理安全質量。

2.4 嚴格落實護理核心制度［3］，完善工作指引和嚴格遵守技術操作流程。通過層級管理，充分發揮科室科室護理質控小組職責，逐級落實重點監控，各護理單元針對科室的實際情況，細化到每個制度的流程指引，是護士在工作中逐步規范化，減少護理不良事件發生。

2.5 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應逐級上報，討論分析總結存在問題，運用PDCA 循環進行質量持續改進，不斷改善護理環節和流程，防止類似事件再次發生。

2.6 正確及時評估危險因素，明確高危患者，并在患者一覽表上及床頭做醒目的警示標記，護士在患者入院評估后即對患者及家屬進行詳細、反復的安全告知，采取預見性預防措施，避免意外發生。

2.7 創造安全的病室環境，病室光線充足;正確指導患者及家屬使用呼叫器，呼叫器放置在患者易于拿取的地方，加強探視管理機安全巡視。

2.8 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

3.小結

護士在醫學發展和促進疾病康復起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全，預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為。護士不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

［1］ 周立寧.營造安全文化防范護理差錯［J］.中華護理雜志，2004，39(3):192－193.

［2］ 孫美娟.86例護理不良事件分析與防范對策.吉林醫學，2014，(14):3125－3126.

［3］ 姚云利.護理不良事件發生的原因分析及預防對策.中外健康文摘，2012，(48):100－101.