無痛性心肌梗塞臨床分析

黃守蓮 范忠才

(瀘州醫學院附屬醫院心內科 四川 瀘州 646000)

急性心肌梗塞是臨床上較常見的一種心血管疾病，尤以老年人多見。不典型急性心肌梗塞臨床表現除無典型胸痛外，其他癥狀是多種多樣的，易延誤診治時機，并發癥發生率高，死亡率高。本分析通過對我院自2011年至2013年收治的無典型胸痛急性心肌梗塞(簡稱無痛組)患者34例與同期74例有典型胸痛急性心肌梗塞(簡稱有痛組)患者的回顧性分析及比較，探討無典型胸痛急性心肌梗塞患者的臨床特點及預后情況。

1.資料與方法

1.1 資料來源:34例無痛性急性心肌梗塞患者及同期收治的74例有痛性急性心肌梗塞患者，均為我院2011－2013年住院病人。

1.2 方法:對所有患者臨床資料進行回顧，比較其性別，年齡，臨床癥狀，合并癥，并發癥及死亡人數及冠脈造影結果。

1.3 診斷標準:根據國際心臟病學會及世界衛生組織對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及診斷標準，根據患者臨床癥狀，18 導聯心電圖，心肌酶譜，肌紅蛋白，肌鈣蛋白，超聲心動圖及冠狀動脈CT 血管成像或冠狀動脈造影術等排除非冠心病急性心肌梗塞患者，有典型胸痛指有典型胸骨后或心前區疼痛或胸部壓榨感，緊縮感，無典型胸痛是指除外有典型胸骨后或心前區疼痛或胸部壓榨感，緊縮感的其他癥狀。

1.4 對計量資料采用t 檢驗，對計數資料采用X2檢驗。

2.臨床資料

2.1 一般資料:選擇診斷急性心肌梗塞108例，男性82例，女性26例，男性比例75.93%，年齡41－95 歲，平均年齡68.76 ±12.49 歲，其中無痛患者34例，男性26例，女性8例，男性比例占76.47%，平均年齡68.56 ±12.13 歲，其中大于60 歲26例，占76.47%，有痛患者74例，男性56例，女性18例，男性比例75.68%，平均年齡68.85 ±12.74 歲，其中大于60 歲59例，占79.73%。無痛急性心肌梗塞占同期急性心肌梗塞患者31.48%，與文獻報告約占1/3－1/4 相符。

2.2 臨床表現:無痛性急性心肌梗塞表現為胸悶心悸氣緊20例，意識障礙4例，腹痛上腹部不適及惡心嘔吐5例，咳嗽喘息4例，背部疼痛1例

2.3 合并癥

無痛性急性心肌梗塞患者合并高血壓19例，糖尿病12例，肺心病8例，高脂血癥19例，腦梗塞2例，腎功能不全3例，乳腺癌1例，合并夾層動脈瘤1例。有痛組患者合并高血壓37例，糖尿病13例，肺心病11例，高脂血癥25例，腦梗塞3例，腎功能不全5例，肺癌1例，無痛組吸煙者22例，占64.7%。

2.4 并發癥及預后:無痛急性心肌梗塞患者合并心律失常(包括房早，室早，房速，室速，房顫，房撲，房室傳導阻滯)16例，心衰23例，心源性休克12例，消化道出血3例，腎功能不全3例，胰腺炎1例，合并室壁瘤1例，有痛組合并心律失常34例，心衰35例，心源性休克11例，消化道出血3例，腎功能不全3例，胰腺炎1例，合并室壁瘤1例。無痛組中死亡12例，死亡率35.29%，有痛組死亡8例，死亡率10.81%。

2.5 冠脈造影結果:無痛組單支病變:14例，多支病變(包括2 支及三支病變)14例，完全閉塞病變10例，非閉塞性病變造影術中見有較好的側支循環18例，有痛組單支病變:20例，多支病變(包括2 支及三支病變)50例，完全閉塞病變44例，非閉塞性病變造影術中見有較好的側支循環26例

2.結果

兩組患者易患因素比較

兩組患者合并癥比較

兩組患者合并癥預后及冠脈造影比較

3.討論

急性心肌梗塞發病率隨著老年人的增多而逐年上升，其臨床表現不典型這易隨之增加，從而給臨床診斷帶來困難，臨床上無痛性急性心肌梗塞誤診及漏診率很高。從本分析來看，老年男性是急性心肌梗塞的高發人群，大于60 歲患者85例，占78.7%，男性82例，占75.93%。在年齡，吸煙，合并糖尿病及高脂血癥無痛組明顯高于有痛組，在并發癥方面，無痛組出現心衰，心源性休克患者高于有痛組，無痛死亡率明顯高于有痛組，冠脈造影結果顯示，無痛組多支病變及閉塞病變比例均低于有痛組，且均有統計學意義，無痛組患者梗塞部位多為下壁，右室及后壁。關于無痛性急性心肌梗塞發生機制可能與以下因素有關:1.女性較為少見，與文獻報道相符，可能與女性激素有關，女性多見于絕經后與性激素下降有關。2.高齡，老年人各種臟器功能減退，心臟植物神經退行性變，痛閾提高，心肌梗塞后，心排出量低，腦部血流降低，腦缺氧加重，痛覺更易減退。3.合并癥，如糖尿病患者，可能出現痛覺傳導及感覺神經末梢異常，使無痛急性心肌梗塞發生率提高，其他如高血壓，腦血管意外及肺心病等癥狀可掩蓋胸痛癥狀。4.小范圍，持續長期間歇性缺血引起急性心肌梗塞，可能不引起胸痛。無痛性急性心肌梗塞預后不良的主要因素是年齡及并發癥，高齡及合并癥多的患者易出現潛在的多器官功能衰竭，在急性心肌梗塞發生時，易出現嚴重并發癥，造成預后不良。無痛性急性心肌梗塞患者對心肌缺血的自我感覺和主觀感覺不能很好的反應病情，忽視身體輕微不適直到癥狀明顯才去就醫，還有非心臟科醫生對本病警惕性不高或認識不足，往往先入為主，以本科疾病解釋臨床表現，從而延誤診治時機。此外，未作18 導聯心電圖導致后壁及右室心肌梗塞漏診，還有對非ST 段抬高心肌梗塞認識不足，入院時間過早或過晚，心肌酶學未發生改變或恢復正常從導致誤診。因此，對于中老年高血壓，糖尿病或高脂血癥患者，無論患者是否有冠心病史，當出現原因不明的胸悶，乏力氣緊，腹痛，意識障礙等，應懷疑急性心肌梗塞可能，及時行18 導聯心電圖及心肌酶譜及肌鈣蛋白檢查及動態變化，以利于無痛性急性心肌梗塞的早期診斷及改善預后。

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