超低位直腸癌保肛手術(shù)臨床體會(huì)

曹春貴

(大同市第五人民醫(yī)院 山西 大同 037000)

醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展也催生出許多先進(jìn)的醫(yī)療器械和手術(shù)方法，從而更好的輔助治療患者的各種疾病。在超低位直腸癌的治療過(guò)程中，采用前會(huì)陰直腸癌切除術(shù)能夠保證治療效果的基礎(chǔ)上保留患者的肛門的括約肌功能，本文就對(duì)經(jīng)前會(huì)陰直腸癌切除保肛手術(shù)在治療超低位直腸癌的應(yīng)用中進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料:選取我院自2012年5月－2013年5月間收治的直腸癌患者54例作為研究對(duì)象，隨機(jī)將其分為兩組，即對(duì)照組患者27例采用經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療，其中男性患者18例，女性患者9例，年齡分布在50－72 歲之間，平均年齡為(57.6 ±1.4)歲，腫瘤直徑在1.8－4.4cm之間，平均直徑為(2.5 ±0.8)cm，與齒狀線的距離范圍在1.0－2.3cm 之間，平均距離為(1.4 ±0.1)cm，術(shù)前進(jìn)行診斷，低分化癌者7例，中分化癌者9例，高分化癌者10例;觀察組患者27例采用經(jīng)前會(huì)陰入路直腸癌切除術(shù)治療，其中男性患者15例，女性患者12例，年齡分布在52－74 歲之間，平均年齡為(59.6 ±1.2)歲，腫瘤直徑在1.7－4.1cm 之間，平均直徑為(2.2 ±0.3)cm，與齒狀線的距離范圍在0.8－2.4cm 之間，平均距離為(1.6 ±0.2)cm，術(shù)前進(jìn)行診斷，低分化癌者8例，中分化癌者7例，高分化癌者12例，兩組患者行腸腔內(nèi)B 超檢查顯示腫瘤沒有擴(kuò)散到肛門括約肌內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法:觀察組患者:(1)患者行全身麻醉，然后再下腹部進(jìn)行切口，采用腹腔鏡直達(dá)直腸癌病灶，將腸系膜下動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理，將脾曲達(dá)游離至結(jié)腸中部;(2)采用TME 的方法將直腸進(jìn)行分離至低位，分離的過(guò)程中保持系膜的完整性;(3)在直腸陰道、直腸前列腺的空隙中央部位處切開弧形切口;(4)沿著肛管外圍的會(huì)陰肌和括約肌之間進(jìn)行分離，在腹腔鏡的監(jiān)視下直腸兩側(cè)壁分離直到直腸結(jié)合肛管的交界部位，使用醫(yī)用鉗將直腸夾拉，最終將直腸遠(yuǎn)端和側(cè)壁組織充分暴露出來(lái);(5)游離完成之后將腫瘤從下端1－2cm 的地方向上將癌組織連同部分直腸全部切除，切除完畢之后在腹腔鏡的監(jiān)視下采用環(huán)形吻合器將肛管和結(jié)腸各自吻合，手術(shù)完畢。

對(duì)照組患者:(1)患者性全身麻醉，在左下腹部旁切2－4cm 的切口，明確腫瘤的范圍和位置，然后使用紗布將腫瘤近端的腸管進(jìn)行結(jié)扎，提拉乙狀結(jié)腸向右牽拉，然后將結(jié)腸系膜分離之腹動(dòng)脈分叉部位;(2)采用同樣的方式將系膜右側(cè)根部切開，在分離的過(guò)程中認(rèn)清輸尿管的走向;(3)使用止血鉗將腸系膜下端的動(dòng)脈血管夾閉結(jié)扎，在結(jié)扎時(shí)應(yīng)該避免損傷輸尿管。(4)在監(jiān)視的情況下友愛直腸至盆底并超越尾骨塵，謹(jǐn)慎不可損傷骶前靜脈叢。將直腸和膀胱等完全分離。(5)沿著肌纖維的方向?qū)⒏箖?nèi)斜肌和腹橫肌分離，切開腹膜最后將止血鉗入腹腔內(nèi)，從兩端將腫瘤和直腸全部切除，最后使用吻合器將其吻合，手術(shù)完畢［1］。

1.3 觀察指標(biāo):手術(shù)之后隨訪1年，觀察患者的控制排便的能力;生活質(zhì)量的評(píng)分狀況，以及腫瘤的復(fù)發(fā)情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)量資料標(biāo)準(zhǔn)差采用±s，計(jì)數(shù)資料采用x2表示，P ＜0.05 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者在通過(guò)不同手術(shù)治療之后，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在手術(shù)后的3月、6月、12月間排便情況均明顯好于對(duì)照組，詳見表1;手術(shù)之后，隨訪1年兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分(QLQ－30 評(píng)分)情況，癥狀評(píng)分、功能評(píng)分、總體評(píng)分情況，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。詳見表2。

表1 兩組患者在手術(shù)之后隨訪1年內(nèi)，排便情況對(duì)比

表2 表示兩組患者的生活評(píng)分對(duì)比

本次研究過(guò)程中觀察組患者出現(xiàn)1例吻合口陰瘺癥狀，對(duì)照組患者出現(xiàn)2例并發(fā)癥，隨后經(jīng)及時(shí)處理癥狀緩解。

3.討論

直腸癌是位于乙狀結(jié)賬、齒狀線、直腸交界部位的癌變直腸癌的發(fā)病率非常高，該病在早期一般沒有明顯的異常癥狀，特有的便血也會(huì)被誤認(rèn)為是痔瘡而被忽視，所以很難引起患者和醫(yī)生的注意［2，3］。到晚期之后腫瘤會(huì)擴(kuò)散到肛門和肛管位置，造成患者的肛門疼痛，并感覺有異物突出的情況，很多患者出現(xiàn)排便不盡便血的情況。本次研究的患者均在腫瘤未擴(kuò)散到肛管括約肌，所以治療的時(shí)候多考慮保留肛門治療［4］。目前在醫(yī)學(xué)研究中，超低位直腸癌保留肛門的治療手段技術(shù)要求非常高，目前經(jīng)前會(huì)陰入路直腸癌切除術(shù)(簡(jiǎn)稱)治療能完全滿足這些要求，該種手術(shù)由于在腹腔鏡等監(jiān)視下，手術(shù)視野相對(duì)開闊，能夠?qū)⒅蹦c下端游離科大3cm 左右，而傳統(tǒng)保肛手術(shù)無(wú)法將覆蓋在盆底肌下的直腸進(jìn)行分離;手術(shù)能夠使用吻合器將肛管和直腸進(jìn)行吻合，因而能夠保證患者在手術(shù)治療之后能夠更好的進(jìn)行排便控制。

本次研究過(guò)程中，觀察組患者在手術(shù)后的隨訪1年的時(shí)間內(nèi)，排便的控制能力隨著時(shí)間的推移逐漸好轉(zhuǎn)，而對(duì)照組患者在隨訪1年后排便控制評(píng)分達(dá)到優(yōu)良的患者僅為13例，而觀察組患者為24例，其中優(yōu)的患者為14例;同時(shí)兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分觀察組明顯高于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。雖然 手術(shù)的治療效果非常好，但是在行使手術(shù)的過(guò)程中一定要根據(jù)患者的具體情況，比如癌癥病灶沒有擴(kuò)散到括約肌部位，該手術(shù)的常見并發(fā)癥為吻合口陰瘺，因此在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)該適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)引流時(shí)間，抑制并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

綜上所述，手術(shù)在治療超低位直腸癌時(shí)能夠徹底清除腫瘤細(xì)胞組織，并盡可能保留患者括約肌，幫助患者在術(shù)后提高生活質(zhì)量，因此非常值得臨床上推廣。

［1］ 王道榮.腹腔鏡低位和超低位直腸癌保肛根治術(shù)中改良襻式回腸末端造瘺的應(yīng)用價(jià)值［J］.中華消化外科雜志.2013

［2］ 鄧新生.應(yīng)用PPH 器械完成超低位直腸癌保肛術(shù)研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2013

［3］ 鄭照正.末端回腸造瘺在超低位直腸癌保肛手術(shù)應(yīng)用體會(huì)［J］.浙江創(chuàng)傷外科.2013

［4］ 樊競(jìng)生.腹腔鏡輔助括約肌間切除(ISR)超低位直腸癌保肛手術(shù)的可行性和安全性［J］.現(xiàn)代診斷與治療.2013