充分重視痛風高尿酸血癥的規范診治

鄒和建（1. 復旦大學附屬華山醫院風濕科 上海 200040；2. 復旦大學風濕免疫過敏性疾病研究中心 上海 200040）

充分重視痛風高尿酸血癥的規范診治

鄒和建1,2*
（1. 復旦大學附屬華山醫院風濕科 上海 200040；2. 復旦大學風濕免疫過敏性疾病研究中心 上海 200040）

痛風、高尿酸血癥已經成為常見病和多發病，但是目前對于該病的治療極不規范。對疾病的發生、預防在認識上存在很多誤區，需要及時更新。通過多學科協同攻關將大大有利于研究的深入，最終造福廣大痛風患者。

痛風 高尿酸血癥 治療

隨著痛風、高尿酸血癥發病率的不斷增高，既往的“帝王病”已經變成“病中之王”。與其他風濕性疾病相比，痛風因其診斷相對容易，近期治療效果較佳，往往容易被忽視，很多臨床醫生都認為自己頗有經驗和心得，因此對于新的指南和規范往往不夠重視，使得痛風的治療極不規范。

1 規范當今痛風的診治是第一要務

2012年，美國風濕病學會發布了《痛風治療指南》，對于規范痛風的治療起到極其重要的作用[1-2]。目前國內痛風治療不規范表現為以下幾個方面：

1） 降尿酸藥物選擇不當。苯溴馬隆不能用于尿路結石的患者，但是用藥前并未進行結石的篩檢，甚至已經發現有腎結石，仍長期使用。

2） 別嘌醇可以引起嚴重藥疹并未被充分認識。用藥前沒有充分告知患者，對于HLA-B*5801基因檢測不屑一顧；用藥不是從小劑量開始，使得不良反應發生的風險大增。

3） 痛風急性發作期非甾體抗炎藥（NSAIDs）選擇不當。在痛風急性發作期，應該選用速效的NSAIDs，而不宜選用緩釋制劑，其目的是快速發揮NSAIDs的作用。

4） 秋水仙堿應用不當。秋水仙堿是急性痛風治療的一線藥物，但是說明書推薦的用藥劑量過大，會產生嚴重的不良反應，應該按照診療指南推薦劑量用藥。

5） 糖皮質激素用藥不當。糖皮質激素是急性痛風發作期推薦的治療藥物，目前臨床用藥劑量過小，沒有達到每千克體重0.5 mg 的劑量，使得療效受到影響。

6） 不重視降尿酸治療初期預防痛風發作用藥。在降尿酸藥物治療初期，由于尿酸水平的波動，容易誘發痛風的再次發作，因此應該在降尿酸治療初期（最初6個月）給與預防痛風發作的用藥，但是這往往被大多數醫生忽視，除了沒有預防用藥意識外，很多醫生擔心藥物不良反應，但事實上，按照指南推薦的用藥劑量，安全性是完全有保障的，而誘發痛風發作明顯減少。

2 對痛風的認識需要重建

隨著痛風、高尿酸血癥發病特征的變化以及對疾病認識的不斷加深，一些傳統的理念已經與實際明顯不符。有一些錯誤的認識，因為被“口口相傳”而成為“業內共識”，實際上是以訛傳訛，需要糾正。其中一個需要更新的觀念是：痛風的發生90%是由腎臟排泄功能障礙所引起的。這一觀點的提出有其客觀依據，但是這個觀點提出是基于當時的發病情況。目前，痛風、高尿酸血癥的患病率的不斷增高，與飲食結構的改變、富營養化密切相關，用“腎功能”減退顯然不能解釋日益增高的患病率。痛風的飲食調養越來越受到重視，但是哪些食物能吃，哪些食物不宜多食個人觀點迥異，有一些看來是“共識”，譬如：痛風患者不能食用豆類和豆制品，實際上這一觀點是錯誤的。現在的研究證明，豆制品和豆類盡管含有一定的嘌呤，但是飲食過程中攝入的嘌呤絕對量并不高，并且豆類中含有促進尿酸排泄的物質，豆類食品的攝入可以通過對代謝綜合征的調整而間接有利于痛風和高尿酸血癥的治療。

3 多學科合作至關重要

多年來，醫學界一直在爭論，痛風到底是哪個學科、專業的疾病？內分泌科認為，高尿酸血癥和痛風是一種代謝性疾病，理當屬于內分泌代謝科的疾病；風濕科認為，痛風最后表現為關節的癥狀，屬于關節、肌肉的疾病，符合風濕性疾病的分類標準，國外也將其納入風濕病的一種；還有其他一些學科紛紛聲明，痛風是他們科室的疾病。對痛風、高尿酸血癥的關注是一件好事，但是不論該病屬于哪個科室的診療范圍，“發展是硬道理”，應該在實際臨床工作中，加強對疾病的研究，加強規范診治，這樣才能真正造福患者。因為痛風、高尿酸血癥涉及多個學科，近年來有人將其納入代謝綜合征的范疇，因此風濕科、內分泌科、腎病科、骨科等多學科應該加強合作研究，爭取有更多的突破。同時，在臨床治療上，應該加強溝通和討論，避免各自為政、各行其是的現象。

目前，不同的學科專業都出臺了自己的指南，但這些指南實際上都是一些專家共識或者部分專家的觀點，大多沒有循證醫學的證據。盡管目前已經進入“精準醫學”的時代，但是“循證醫學”仍是醫學實踐的基礎。真正建立在循證醫學基礎上的指南才具有生命力和指導意義。在一些關鍵的問題上，通過多學科合作，通過前瞻性隊列研究，應該拿出中國人自己的建議，比如：高尿酸血癥是否需要治療？何時開始治療？痛風“達標治療”的“標”在哪里[3]？適合中國人群的痛風、高尿酸血癥精準醫學如何體現？這都為我們提供廣闊的研究空間。

4 重視科普教育，造福廣大病患

痛風、高尿酸血癥屬于慢性疾患，需要長期治療，病患的配合和生活調養是決定治療效果和預后的關鍵因素之一。要提高患者對疾病的認識，需要通過科普宣教，提高患者對疾病的認知。糖尿病、高血壓科普教育的成功經驗值得我們很好地借鑒。充分利用新媒體、新手段來加強醫患溝通，將病友會工作做實，做出新意，都值得臨床醫師為之努力！

[1] Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia[J]. Arthritis Care Res (Hoboken), 2012, 64(10): 1431-1446.

[2] Khanna D1, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American college of rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: Therapy and anti-inflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012, 64(10): 1447-1461.

[3] 孟濟明, 鄒和建. 風濕病學發展的點滴思考[J]. 內科理論與實踐, 2011, 6(5): 329-330.

Full attension to standardization of the diagnosis and treatment of gout and hyperuricemia

ZOU Hejian1,2*
(1. Department of Rheumatology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China; 2. Institute of Rheumatology, Immunology and Allergy, Fudan University, Shanghai 200040, China)

Gout or hyperuricemia has become a common disease, however the current treatment of this disease is not highly standardized at all. The misunderstanding and wrong views are very common concerning the occurrence and prevention of the disease. Thus the knowledge of the disease needs to be updated to most of doctors. Multidisciplinary research will greatly benefit the further research and ultimately the patients with gout and hyperuricemia.

gout; hyperuricemia; treatment

R589.7

C

1006-1533(2015)11-0006-01

2015-05-15）

鄒和建，教授。研究方向：主要從事痛風、高尿酸血癥遺傳學、流行病學及發病機制研究。曾承擔上海市科委基礎研究重大項目《痛風和高尿酸血癥發生機制研究與干預策略》。E-mail：hjzou@fudan.edu.cn