經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣多中心隨機(jī)對(duì)照研究

韓淑凱，郝海燕，劉鳳輝，靳紅強(qiáng)，楊新偉，楊偉紅

(1.河北省望都縣中醫(yī)醫(yī)院，河北望都 072450;2.河北省淶水縣醫(yī)院，河北淶水 074100; 3.河北省榮軍醫(yī)院，河北保定 071000;4.保定市第一中醫(yī)院，河北保定 071000; 5.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定 071000)

經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣多中心隨機(jī)對(duì)照研究

韓淑凱1，郝海燕2，劉鳳輝2，靳紅強(qiáng)3，楊新偉4，楊偉紅5

(1.河北省望都縣中醫(yī)醫(yī)院，河北望都 072450;2.河北省淶水縣醫(yī)院，河北淶水 074100; 3.河北省榮軍醫(yī)院，河北保定 071000;4.保定市第一中醫(yī)院，河北保定 071000; 5.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北保定 071000)

目的:評(píng)價(jià)經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效。方法:采用多中心隨機(jī)對(duì)照的研究方法，將488例患者按1∶1比例隨機(jī)分分為治療組和對(duì)照組，各244例，2組均給予必要的康復(fù)治療，其中治療組給予經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，2組均連續(xù)治療3周后評(píng)定臨床療效，并于治療前后分別采用改良的Ashworth痙攣量表、簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表、功能獨(dú)立性測(cè)量表及中醫(yī)證侯為觀(guān)察指標(biāo)進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果:治療組總有效率93.4% (228/244)，優(yōu)于對(duì)照組61.5%(150/244，P＜0.05)，2組患者治療后肌張力Ashworth分級(jí)、Fugl-Meyer評(píng)分、功能獨(dú)立性FIM評(píng)分及中醫(yī)證侯評(píng)分較治療前均有明顯改善。治療組在肌張力Ashworth分級(jí)、Fugl—Meyer評(píng)分、功能獨(dú)立性FIM評(píng)分及中醫(yī)證侯評(píng)分方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論:經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣療效確切。

經(jīng)筋排刺法;皮膚針療法;上肢痙攣;中風(fēng)后遺癥;多中心隨機(jī)對(duì)照

腦卒中(stroke)后痙攣狀態(tài)的發(fā)生是因?yàn)樯线\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后而出現(xiàn)的一種異常運(yùn)動(dòng)模式，臨床上常表現(xiàn)為肢體處于痙攣狀態(tài)、肌力減弱及各種主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)能力的受損。若肌張力持續(xù)過(guò)高，甚至長(zhǎng)時(shí)間處于痙攣狀態(tài)，則會(huì)影響正常運(yùn)動(dòng)模式的重建。因此，如何盡早、及時(shí)、有效地解除肌肉痙攣，抑制患者異常的運(yùn)動(dòng)模式，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式成為患者能否康復(fù)的重要問(wèn)題。自2007年以來(lái)，課題組采用經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法對(duì)本病進(jìn)行治療，為求客觀(guān)觀(guān)察經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療腦卒中后上肢痙攣的效果，本研究采用隨機(jī)分組進(jìn)行對(duì)比觀(guān)察，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1顯示，所有病例均為2007年3月至2013年3月就診的患者共488例，分別來(lái)自望都縣中醫(yī)醫(yī)院針灸科、河北大學(xué)附屬醫(yī)院急診科、保定市第一中醫(yī)院腦病科、中國(guó)人民解放軍第二五二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。患者或家屬簽訂知情同意書(shū)后，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各244例。2組患者性別、年齡、病程、中風(fēng)性質(zhì)、就診方式及MAS分級(jí)情況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組腦卒中后上肢痙攣患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［1］，符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)臨床CT或MRI確診。其中上肢痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》中痙攣診斷要點(diǎn)制定［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合腦卒中及上肢痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診;患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，能積極配合檢查與治療者;病程在4個(gè)月內(nèi);AshWorth痙攣評(píng)級(jí)在Ⅰ級(jí)及以上;患者或直系家屬簽署或代簽知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不能堅(jiān)持治療或無(wú)法隨訪(fǎng)者;體質(zhì)重度虛弱;嚴(yán)重精神障礙者;有嚴(yán)重并發(fā)癥如心功能不全或急性心梗、腎衰、肝衰及嚴(yán)重肺部感染等;近期曾接受相關(guān)治療，可能影響療效觀(guān)察者。

1.5 剔除和中止標(biāo)準(zhǔn)

在進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理前違背研究方案，或與診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符者，或病情嚴(yán)重必須改用其他診療方案者，嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件、研究無(wú)法繼續(xù)者，其他原因必須停止治療者。

2 方法

2.1 治療方法

基礎(chǔ)治療:2組均給予基本的抗痙攣康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，主要包括:上肢良肢位的擺放;肢體按摩;興奮性促進(jìn)手法如靜態(tài)牽拉肌肉、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩等;關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)。

2.2.1 治療組 采用經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法治療:選取患側(cè)手三陰經(jīng)和手三陽(yáng)經(jīng)，依據(jù)其表里屬絡(luò)關(guān)系將其分為手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)3組，依據(jù)其經(jīng)脈循行方向及流注次序，先用皮膚針叩刺手三陰經(jīng)，然后應(yīng)用經(jīng)筋排刺法針刺與之互為表里的手三陽(yáng)經(jīng)。

②銷(xiāo)售稅金附加，包括城市維護(hù)建設(shè)稅、教育費(fèi)附加、地方教育費(fèi)附加，以增值稅額為基礎(chǔ)征收，稅率分別為 5%、3%、2%。

①皮膚針:按十二經(jīng)脈循行叩刺手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)及手少陰心經(jīng)，重點(diǎn)叩刺其特定穴，如五腧穴、原穴等，上肢內(nèi)旋者加肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。操作:患者取仰臥位或側(cè)臥位，取七星針用右手握針柄，以無(wú)名指、小指將針柄固定于小魚(yú)際處，一般針柄末端露出手掌后約2～5 cm，以拇中二指夾持針柄，食指置于針柄中段，局部常規(guī)消毒后給予叩刺(刺激強(qiáng)度以病人耐受為限，給予中度刺激量，即腕力稍重，局部有潮紅但不出血)，叩刺時(shí)將針垂直向下刺、垂直提起，叩刺力度和速度要均勻，每日治療1次;②經(jīng)筋排刺法:取穴:主穴取患側(cè)手三陽(yáng)經(jīng)之五腧穴(井穴、滎穴、輸穴、經(jīng)穴、合穴)，同時(shí)加刺患側(cè)肩井、肩髎、肩貞穴。操作:患者取仰臥位或側(cè)臥位，選用0.25 mm×50 mm毫針，其中井穴給予點(diǎn)刺放血，其他垂直刺入肌腱淺層即止，針下得氣后先淺后深，重插輕提，提插幅度要小，頻率慢，施以補(bǔ)法。在兩穴的連線(xiàn)上每隔1～2寸左右刺1針，一般每線(xiàn)5～7針，每10 min行針1次，留針30 min，每天治療1次。

2.2.2 對(duì)照組 口服巴氯芬，治療開(kāi)始時(shí)劑量為5 mg，每日3次。然后根據(jù)患者反應(yīng)，單次劑量逐漸增加，每次5 mg間隔3 d，最大劑量80 mg/d。上述2組均連續(xù)治療3周后評(píng)定療效。

2.3 觀(guān)察指標(biāo)及方法

2.3.1 上肢肌張力評(píng)定 采用臨床常用的“改良 Asworth量表 (Modified Ashworth Scale，MAS)”［4］評(píng)定上肢肌張力。

2.3.2 上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用簡(jiǎn)化 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(Fugl-Meyer asse-Ssment，F(xiàn)MA)［5］運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能。

2.3.3 日常生活活動(dòng)(ADL)能力評(píng)定 采用功能獨(dú)立性測(cè)量表(FIM)［6］進(jìn)行評(píng)定。

2.3.4 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中列出的證侯，選擇頭痛、頭暈、上肢疼痛、強(qiáng)急、腫脹、麻木、氣短乏力、汗出異常、便干便秘、口干口渴、舌紅、苔黃膩等12項(xiàng)目常見(jiàn)癥狀體征，按無(wú)、輕、中、重分級(jí)量化評(píng)分，分別計(jì)0、1、2、3分。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《腦卒中臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定。痊愈:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%;顯效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%;有效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%;無(wú)效:神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%以下。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)或Ridit檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后肌張力分級(jí)比較

表2顯示，2組患者治療后痙攣等級(jí)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后肌張力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.2 2組治療前后FMA、FIM評(píng)分比較

表3顯示，2組治療后FMA及FIM評(píng)分均較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后FMA及FIM評(píng)分均較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后肌張力Ashworth分級(jí)比較

3.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

表4顯示，2組患者治療后中醫(yī)證候評(píng)分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分較對(duì)照組降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4 2組臨床療效比較

表5顯示，治療組和對(duì)照組總有效率分別為93.4%和62.7%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后FMA、FIM評(píng)分比較(±s，分)

表3 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后FMA、FIM評(píng)分比較(±s，分)

注:與本組治療前比較:*P＜0.05;與對(duì)照組比較:△P＜0.05

組 別 時(shí) 間 例數(shù)FMA FIM治療組 治療前244 27.56±12.37 39.73±3.46治療后 48.67±15.64＊△83.99±5.08＊△對(duì)照組 治療前 244 23.59±12.66 39.81±3.14治療后 42.96±14.72* 59.46±4.98*

表4 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s，分)

表4 2組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較(±s，分)

注:與本組治療前比較:*P＜0.05;與對(duì)照組比較:△P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 244 28.09±4.35 5.60±4.13＊△對(duì)照組 244 27.84±5.01 14.37±7.26*

表5 2組腦卒中后上肢痙攣患者臨床療效比較

3.5 安全性評(píng)價(jià)

在試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)及暈針、過(guò)敏現(xiàn)象的發(fā)生。

4 討論

針灸治療腦卒中后肢體痙攣具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是近年來(lái)大量研究表明，針灸能緩解腦卒中患者肢體痙攣狀態(tài)，改善局部腦血液循環(huán)［8］，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，緩解肌張力［9］，從而提高患者日常生活活動(dòng)能力。關(guān)于腦卒中后肢體痙攣的證治，古人早有論及。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“左盛則右病，右盛則左病。”《難經(jīng)·二十九難》載:“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急;陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急”，說(shuō)明中風(fēng)后癱瘓者因風(fēng)痰阻絡(luò)，左右邪正盛衰失調(diào)，引起左或右發(fā)病致癱，風(fēng)痰邪毒阻于陰蹺，則肢體內(nèi)側(cè)肌張力增高，呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)，而外側(cè)肌肉弛緩，“陽(yáng)緩而陰急”;阻于陽(yáng)蹺，則肢體外側(cè)肌張力增高，內(nèi)側(cè)舒緩，“陰緩而陽(yáng)急”，說(shuō)明腦卒中后痙攣性癱瘓多為左右陰陽(yáng)失衡引起。張景岳亦認(rèn)為“其病在血液，血液枯燥，所以痙攣”，“凡屬陰虛血少之輩，不能營(yíng)養(yǎng)筋脈，以致搐攣僵仆者，皆是此證，如中風(fēng)之有此者，總屬陰虛證”(《景岳全書(shū)》)。由此可見(jiàn)，腦卒中后肢體痙攣應(yīng)屬于“痙證”、“經(jīng)筋病”等范疇。因此，我們將腦卒中后上肢痙攣的病機(jī)概括為陰陽(yáng)失衡、經(jīng)筋失養(yǎng)、本虛標(biāo)實(shí)，其基本特點(diǎn)為“陽(yáng)虛而陰盛”。上肢內(nèi)側(cè)為手三陰經(jīng)，屬臟絡(luò)腑而主里，上肢外側(cè)為手三陽(yáng)經(jīng)，屬腑絡(luò)臟而主表，一臟配一腑，一陰配一陽(yáng)，形成了臟腑陰陽(yáng)表里屬絡(luò)關(guān)系，互為表里的經(jīng)脈在生理上密切聯(lián)系，病變時(shí)相互影響，治療時(shí)相互為用。《素問(wèn)釋義》注“一臟一腑，表里氣通，故有俱病者，有不俱病者，當(dāng)視其經(jīng)脈刺之，泄其經(jīng)脈，使臟腑之邪外出。”故采取經(jīng)筋排刺配合皮膚針療法舒筋緩急、平衡陰陽(yáng)、祛邪扶正。

十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉關(guān)節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋膜體系，其循行分布均起始于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)骨骼部，而走向頭面軀干，行于體表，不入內(nèi)臟，具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用。因其循行比較表淺，從而易感外邪，其致病因素多為痰、虛、瘀，當(dāng)受到外邪侵襲時(shí)易引起正氣虧虛、痰瘀阻滯、經(jīng)脈不通、筋脈失養(yǎng)。《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“有傷于筋，縱，其若不容”，故采用經(jīng)筋排刺法針刺手三陽(yáng)經(jīng)并施以補(bǔ)法，可以補(bǔ)氣益血、充養(yǎng)脈氣、濡養(yǎng)經(jīng)筋，使興奮處于弛緩狀態(tài)的伸肌，恢復(fù)其“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”的作用。十二皮部是十二經(jīng)脈功能活動(dòng)反映于體表的部位，也是絡(luò)脈之氣散布之所在，其分布區(qū)域是以十二經(jīng)脈體表的分布范圍為依據(jù)，即十二經(jīng)脈在皮膚上的分屬部分。故《素問(wèn)·皮部論》所載“欲知皮部以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然。”因此，十二皮部居于人體最外層，又與經(jīng)絡(luò)氣血相通，連經(jīng)脈、通臟腑合陰陽(yáng)，從而具有保衛(wèi)機(jī)體、抗御外邪和反映病證的作用。《靈樞·熱病》載:“偏枯身偏不用而痛……益其不足，損其有余，乃可復(fù)也。”，因此采取皮膚針叩刺，一方面其良性刺激通過(guò)皮→絡(luò)→經(jīng)→腑→臟之途徑，由表及里，激發(fā)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血，從而調(diào)整機(jī)體的功能狀態(tài);另一方面通過(guò)皮膚針叩刺，抑制處于痙攣狀態(tài)的屈肌，最終達(dá)到降低上肢亢進(jìn)的屈肌肌張力而緩解痙攣、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)的目的。由此可見(jiàn)，經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法采用表里兩經(jīng)相配，施以不同手法，從陰引陽(yáng)、從陽(yáng)引陰、陰陽(yáng)互濟(jì)、補(bǔ)虛瀉實(shí)，可使氣血通暢、陰平陽(yáng)秘，從而興奮拮抗肌，抑制痙攣肌，達(dá)到生物力學(xué)的動(dòng)態(tài)平衡，有效地降低肌張力、緩解痙攣，促進(jìn)正常模式的建立，恢復(fù)癱瘓肢體功能。

本研究結(jié)果表明，治療后 2組總有效率為93.4%、62.7%(P＜0.05)，2組患者的MAS均明顯改善(P＜0.05)，說(shuō)明2組對(duì)腦卒中后上肢痙攣均有療效，但治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法能有效緩解腦卒中后患者上肢痙攣狀態(tài)。經(jīng)過(guò)治療2組患者的FMA、FIM及中醫(yī)證候評(píng)分均有所提高(P＜0.05)，其運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力均得到改善，但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說(shuō)明治療組比對(duì)照組更有利于改善肢體運(yùn)動(dòng)功能和提高患者的日常生活活動(dòng)能力。

綜上所述，經(jīng)筋排刺法配合皮膚針療法以中醫(yī)陰陽(yáng)平衡理論、辨證論治為依據(jù)，選方配穴、陰陽(yáng)并治、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，溝通表里兩經(jīng)之經(jīng)氣，達(dá)到陰陽(yáng)平衡，對(duì)改善上肢痙攣狀態(tài)具有很大的優(yōu)勢(shì)，能降低腦卒中患者的肌張力，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，是一種安全有效的治療方法，值得進(jìn)一步研究和推廣應(yīng)用。但不足之處在于該研究?jī)H僅局限于上肢痙攣狀態(tài)，尚需擴(kuò)大至下肢及其他證候，同時(shí)其降低肌張力的作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1):55-56.

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2015-04-19

韓淑凱(1975-)，河北望都人，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。