貞菟滋水湯聯合枸櫞酸氯米芬對排卵障礙性不孕癥排卵期子宮內膜的影響

洪 宇 劉海燕

(河北省唐山市人民醫院婦科，河北 唐山 063000)

隨著社會化進程的不斷發展、環境污染及飲食、生活方式的改變，工作壓力的增大等因素，全球不孕癥的發病率呈逐年上升趨勢。據統計，我國育齡婦女不孕癥的發病率約為10%，其中因排卵障礙導致的不孕約占25% ～30%［1］。氯米芬(CC)作為目前臨床應用最廣的促排卵藥物，通過抑制內源性雌激素對下丘腦的負反饋作用，間接促進卵泡發育，其對子宮內膜和宮頸黏液有潛在的不良影響，具有促排卵率高，但妊娠率低的特點［2］。因此，我們治療排卵障礙性不孕，在應用枸櫞酸氯米芬基礎上加用貞菟滋水湯治療41例，并與單純應用氯米芬治療30例對照，觀察對排卵期子宮內膜的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《婦產科學》確診［3］。

1.1.2 排除標準 排除輸卵管阻塞、子宮內膜異位癥、子宮腺肌癥、男方導致的不孕;夫妻雙方染色體異常;精神病患者;甲狀腺功能障礙者。

1.2 一般資料 選取2011－03—2013－09河北省唐山市人民醫院婦科門診(38例)、滄州中西醫結合醫院婦科門診(33例)就診的排卵障礙性不孕癥患者71例，隨機分為2組。治療組41例，年齡22～39歲，平均(26.03±5.08)歲;病程1～11年，平均(4.11±2.23)年;原發性不孕23例，繼發性不孕18例。對照組30例，年齡24～36歲，平均(25.25±4.67)歲;病程1～10年，平均(4.49±3.36)年;原發性不孕16例，繼發性不孕14例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均在月經來潮或黃體酮撤退出血的第5 d天開始口服枸櫞酸氯米芬片(高特制藥有限公司，國藥準字S20080030)50 mg，每日1次，連續5 d。治療組在此基礎上加用貞菟滋水湯。藥物組成:菟絲子25 g，女貞子15 g，香附15 g，桑椹15 g，黃精 12 g，丹參20 g，茯苓15 g，當歸15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服，至超聲監測排卵后3 d停用。B超監測2組患者卵泡發育及子宮內膜情況。若優勢卵泡直徑＞18 mm時可誘導排卵，方法為注射用絨促性素(麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H44020673)5 000～10 000 U肌肉注射1次。未妊娠者連續治療不超過3個月經周期，治療后隨訪1年內妊娠率及流產率。

1.4 檢測指標 2組均于停用枸櫞酸氯米芬第2 d起以陰道B超監測子宮內膜厚度、雙側卵巢內卵泡數目及直徑。陰道B超連續觀察發現直徑＞18 mm的卵泡消失時，確定為排卵。排卵后15 d查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)或尿妊娠試驗，陽性者為生化妊娠;停經5～7周B超檢查提示宮腔內可見妊娠囊及原始心管搏動時，即為臨床妊娠。比較治療前后2組患者排卵期子宮內膜厚度及治療后排卵率、妊娠率，隨訪1年，統計流產率。

1.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;排卵率及妊娠率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組治療前后排卵期子宮內膜厚度比較見表1。

表1 2組治療前后排卵期子宮內膜厚度比較 mm，±s

表1 2組治療前后排卵期子宮內膜厚度比較 mm，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 41 4.9±1.7 8.1±1.9＊△對照組30 5.2±1.3 5.9±1.7

由表1可見，治療組治療后排卵期子宮內膜厚度大于本組治療前及對照組治療后，比較差異均有統計學意義(P＜0.05);對照組治療前后無明顯變化(P＞0.05)。

2.2 2組排卵率及妊娠率比較 治療組41例，排卵率70.73%(29例)，臨床妊娠率56.10%(23例);對照組30例，排卵率66.67%(20例)，臨床妊娠率36.67%(11例)。2組排卵率比較差異無統計意義(P＞0.05)，但妊娠率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組妊娠率高于對照組。

2.3 2組流產率比較 治療組臨床妊娠23例，流產1例，流產率4.35%;對照組臨床妊娠11例，流產2例，流產率18.18%。治療組流產率低于對照組，比較差異有統計意義(P＜0.05)。

3 討論

氯米芬作為目前臨床上最常用的促排卵藥物之一，其促排卵機制是通過拮抗下丘腦—垂體的雌激素受體，解除雌激素對下丘腦—垂體的反饋抑制作用，使垂體促性腺激素分泌增多，誘發卵泡生長發育。但臨床研究顯示，氯米芬有抗雌激素作用，可導致子宮內膜變薄，減少子宮血流供應及腺體數量，影響內膜發育成熟，使內膜容受性受損［4－5］，而且宮頸黏液分泌量減少、性狀黏稠，不利于精子穿行，此外由于氯米芬對中樞的反饋作用，使未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)發生率亦增高［6］。因此，氯米芬雖然促排卵率高，但臨床妊娠率卻低。提高卵泡質量，改善子宮內膜環境，提高子宮內膜容受性，是氯米芬促排卵治療面臨的主要問題。

排卵障礙性不孕屬中醫學不孕范疇，病機以腎虛為本。腎精為卵子的產生提供營養，腎精充足，則卵子能正常生長發育，腎精不充，沖任失養，胞中空虛，以致不孕。故治宜補腎填精。貞菟滋水湯方中女貞子、菟絲子生精益髓，滋陰補腎養血，為君藥;桑椹、黃精補血養陰，收斂精氣，固攝元氣，山茱萸補益肝腎，三者共為臣藥;茯苓、山藥、陳皮健脾益氣，既能補益后天脾胃以生血，又可補益先天腎氣以生精;當歸、香附、丹參養血活血，使滋陰養血的同時，補而不滯，滋而不膩，調補沖任，沖任通暢，自能攝精成孕，尤其對腎虛型排卵障礙患者效果更佳?，F代藥理研究表明，菟絲子的有效成分菟子絲黃酮能提高去勢雌性大鼠雌激素水平［7］;女貞子、菟絲子、桑椹、黃精、山茱萸等補腎類藥物有類雌激素樣作用，能通過調節下丘腦—垂體—卵巢軸，促進卵泡、子宮發育［8］，從而有助于內膜增長;香附所含揮發油有微弱的雌激素樣作用［9］。

本研究結果顯示，貞菟滋水湯能改善排卵期子宮內膜容受性，增加子宮內膜厚度，利于胚胎著床，可在一定程度上提高臨床妊娠率，降低流產率，對排卵障礙性不孕癥療效明顯。其可能機制為貞菟滋水湯可調節卵巢功能，改善卵巢周圍血液循環，促進卵泡發育，改善卵泡質量，增加雌激素受體，從而增加子宮內膜對雌激素的敏感性，達到增加內膜厚度、改善內膜環境的目的。因此，貞菟滋水湯可應用于促排卵方案或輔助生育技術，但是遠期療效還需要大樣本、多中心的研究。

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