金龍通竅方治療非癡呆型血管性認知障礙臨床觀察※

田紅軍 史紅星 劉 屹 閆茹玉 黃 松 曹清慧 馬艷東 李英杰

(河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 衡水 053000)

非癡呆型血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)是指由腦血管性損傷所致的早期或輕度認知障礙，病情較為隱匿，認知障礙程度尚未達到癡呆診斷標準，隨著時間的推移和病情發(fā)展，多數(shù)VCIND將發(fā)展為血管性癡呆(VD)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。調(diào)查顯示，VCIND在老年人群中發(fā)病率較高，且高于VD的發(fā)病率［1－2］。VCIND是癡呆的早期階段，根據(jù)中醫(yī)“治未病”理念，我們開展了早期識別和干預(yù)延緩VCIND發(fā)展為VD的理論及臨床研究，在茴拉西坦的基礎(chǔ)上加金龍通竅方治療VCIND 30例，并與茴拉西坦治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照賈建平［3］建議擬定:①存在腦血管疾病或高血壓、血脂紊亂、吸煙、糖尿病等導(dǎo)致心腦血管病的危險因素;②認知功能損害的病程呈波動性進展;③記憶力無損害或損害程度輕度;④除外其他疾病影響，腦血管病和認知功能損害之間有因果關(guān)系;⑤未達到癡呆的診斷標準。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 依據(jù)田金洲等［4］制訂的《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準》中“血管性癡呆中醫(yī)辨證量表”，辨證為腎精虧虛，痰瘀阻絡(luò)證。主癥:健忘，善忘或記憶力減退，表情淡漠或寡言少語，神情呆滯或反應(yīng)遲鈍或嗜睡，舌胖大，多齒痕，苔膩或水滑、厚膩或膩濁，舌質(zhì)紫黯有瘀斑、瘀點，舌下脈絡(luò)瘀張青紫，脈弦滑。兼癥:腎精虧虛，見腰脊痠痛(除外外傷性)，脛痠膝軟或足跟痛，耳鳴耳聾，發(fā)脫或齒搖，夜尿頻多，尿后有余瀝或失禁，苔白，脈沉細弱，雙尺尤甚;瘀血阻絡(luò)，見頭痛如刺，爪甲青紫，肢體麻木或刺痛，瞼下青黑，口唇紫黯，面色晦黯;痰濁阻竅，見頭重如裹，納呆脘脹，痰多吐涎，體胖臃腫。

1.1.3 排除標準 其他類型的癡呆或重度癡呆;明顯抑郁癥患者;精神病患者;伴有嚴重的神經(jīng)功能缺損患者，如失語、認知障礙、偏癱;惡性腫瘤患者;再發(fā)腦血管病急性期患者;有嚴重消化道疾病者;年齡45歲以下或70歲以上者;過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者;3個月內(nèi)曾系統(tǒng)接受過中、西醫(yī)治療的VCIND患者。

1.2 一般資料 選擇2014－01—2015－04河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診(42例)及住院(18例)患者60例，按就診先后順序用數(shù)字隨機表法分為2組。治療組30例，男18例，女12例;年齡49～68歲，平均(59.73±5.971)歲;病程6個月～2年，平均(0.97±0.71)年;文化程度:文盲9例，小學10例，中學及以上11例;合并原發(fā)性高血壓22例，糖尿病13例，冠心病17例，高脂血癥24例。對照組30例，男17例，女13例;年齡47～69歲，平均(59.90±6.55)歲;病程6個月～2年，平均(1.07±0.68)年;文化程度:文盲6例，小學12例，中學及以上12例;合并原發(fā)性高血壓22例，糖尿病12例，冠心病18例，高脂血癥23例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予茴拉西坦膠囊(無錫凱夫制藥有限公司，國藥準字H20056350)0.2 g，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加金龍通竅方。藥物組成:制鱉甲20 g，制何首烏10 g，清半夏10 g，茯苓 20 g，陳皮 10 g，竹茹 9 g，枳實 10 g，水蛭 10 g，土鱉蟲10 g，地龍 10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g。由河北省衡水市第五人民醫(yī)院制備(每劑2袋，每袋200 mL)，每日1劑，早、晚各1袋口服。

1.3.3 療程 2組均4周為1個療程，共治療3個療程。

1.4 觀察指標及方法 比較2組治療前后簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)［5］及日常生活能力量表(ADL)評分變化［4］。依據(jù)“血管性癡呆中醫(yī)辨證量表”［4］評定2組治療前后中醫(yī)證候積分變化情況。

1.5 療效標準

1.5.1 臨床療效 參照文獻［4］擬定，以MMSE評分評價臨床療效。顯著進步:療效指數(shù)≥20%，＜50%;有效:療效指數(shù)≥12%，＜20%;無效:療效指數(shù)＜12%;惡化:療效指數(shù)降低≥20%。療效指數(shù)=［(治療后積分－治療前積分)/治療前積分］×100%。

1.5.2 中醫(yī)證候療效評定標準［4］臨床基本控制:療效指數(shù)≥85%;顯著進步:療效指數(shù)≥66%，＜85%;進步:療效指數(shù)≥33%，＜66%;無變化:療效指數(shù)＜33%。

1.6 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組臨床療效總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組高于對照組。

2.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見表2。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較 例

由表2可見，2組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組高于對照組。

2.3 2組治療前后MMSE評分及ADL評分比較見表3。

表3 2組治療前后MMSE評分及ADL評分比較分，±s

表3 2組治療前后MMSE評分及ADL評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=30)治療前 治療后對照組(n=30)治療前 治療后MMSE評分 23.60±1.10 26.70±2.83＊△ 23.67±0.99 25.23±1.87*ADL評分 41.10±7.318 36.23±6.546＊△ 41.63±9.000 40.37±9.004*

由表3可見，2組治療后MMSE評分均較本組治療前升高(P＜0.05)，ADL評分降低(P＜0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，±s

表4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 26.77±5.776 18.07±2.545＊△對照組30 25.87±6.511 23.87±5.621

由表4可見，治療組治療后中醫(yī)證候積分與本組治療前及對照組治療后比較均明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組治療前后中醫(yī)證侯積分無明顯變化(P＜0.05)。

3 討論

VCIND是由腦血管損傷引起的早期或輕度的認知損害，特點多種多樣，存在執(zhí)行能力、注意力、語言功能等多方面的異常，但并不表現(xiàn)為明顯的癡呆。其發(fā)病機制為腦血管疾病影響到腦灌注量，使腦組織灌注量減少，神經(jīng)細胞興奮性降低，導(dǎo)致腦代謝率下降，腦內(nèi)代謝產(chǎn)物比值異常，致使思維過程緩慢，認知功能下降。通常情況下認為，左側(cè)大腦半球、前腦、丘腦和額葉病變在認知損害的發(fā)生中作用明顯。關(guān)于VCIND的治療，目前尚無明確的特效藥物。主要為膽堿酯酶抑制劑、腦血循環(huán)及腦代謝改善劑、非甾體抗炎藥、提高血氧分壓藥、抗氧自由基藥物等。茴拉西坦為2－吡咯烷酮的衍生物，為腦代謝改善劑，系通過血腦屏障選擇性作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對參與神經(jīng)保護和記憶過程的受體具有特殊的作用，特別作用于L－谷氨酸受體。

VCIND目前暫無特定的中醫(yī)名稱，多根據(jù)臨床癥狀將其歸為呆病輕癥、善忘等范疇。《靈樞·海論》云:“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。”《醫(yī)學心悟》載“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言”。腦在腦髓充實的條件下發(fā)揮作用，而腦髓的生成有賴于腎精的生化，腎精充足則腦髓充實，腦主智功能才能充分發(fā)揮。腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，腦髓不足，則記憶力減退，智能障礙。老年人腎氣虧虛，蒸騰氣化作用失常，津液不能蒸化而為痰濁，清陽不升，頭竅失養(yǎng);或腎精虧虛，陰虛火動，灼津為痰。若腎陽虛衰，陰寒內(nèi)結(jié)或陰虛血少，脈道枯澀，產(chǎn)生血瘀;或腎氣虧虛，無力推動血行，血行遲滯，形成血瘀;或氣虛無力攝血，血行脈外，產(chǎn)生血瘀。唐容川《血證論》指出:“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣……。”無論瘀血痰濁，都可使神明受擾或元神蒙蔽不清而成 VCIND。痰瘀搏結(jié)入腦，與精髓錯雜，使腦氣與臟氣不接，氣血不能上注，腦失所養(yǎng)，日久則精髓漸枯而致癡呆。由此可見，VCIND為本虛標實之證，精虧髓空為本，痰瘀阻絡(luò)為標，治宜益精填髓，豁痰祛瘀。金龍通竅方中清半夏消痰涎，水蛭逐惡血，針對本病痰瘀阻絡(luò)、標實為主之病機，為方中君藥。郁金行氣活血，土鱉蟲破血逐瘀，地龍通經(jīng)絡(luò)，合竹茹、茯苓以助君藥豁痰祛瘀，共為臣藥。鱉甲，《本經(jīng)》云“主心腹癥瘕，堅積寒熱，去痞，息肉……惡肉”取意消之化之，使補中兼具開破之力;何首烏，苦澀微溫，養(yǎng)血滋陰，兼補肝腎，且該藥陰不甚滯，陽不甚燥，為陰中之陽藥，亦有動靜結(jié)合，防止呆補之意，與鱉甲合用，既防“潤之而病深不解”使痰邪留戀，又補而不滯，扶正而不戀邪;伍以陳皮、枳實升降結(jié)合，相互為用，調(diào)理肝脾氣機，使氣順痰消，為佐藥。方中清半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實合為溫膽湯，治在手少陽三焦，三焦通則氣通痰化。石菖蒲氣味芳香，辛溫行散之力較強，能宣氣通竅，化濁祛痰，開竅寧神，正如《本經(jīng)》所云“開心孔，通九竅”是也，為方中使藥。諸藥合用，使痰瘀得祛，清陽得以上榮清竅，而精足髓充。全方以通為主，稍佐補益，切中病機，藥而中的。現(xiàn)代藥理研究表明，首烏多糖能夠明顯提高認知功能障礙模型小鼠的學習記憶能力，降低腦內(nèi)脂褐質(zhì)含量及單胺氧化酶活性，提高腦內(nèi)超氧化物歧化酶和過氧化氫酶活性及海馬部位一氧化氮合酶活性［6］;加味溫膽湯能增加癡呆模型動物大腦皮質(zhì)乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶的含量，還具有神經(jīng)營養(yǎng)因子樣作用［7］;石菖蒲不同藥效部位均能降低淀粉樣β蛋白致阿爾茨海默病大鼠大腦和海馬中的一氧化氮合酶(NOS)活性，改善小鼠的學習記憶能力［8］。

本研究顯示，金龍通竅方可以明顯改善VCIND患者的各項認知功能和行為能力，提高患者生存質(zhì)量，在中醫(yī)證候積分的改善方面，作用明顯優(yōu)于單用茴拉西坦，且對人體安全無毒副作用，療效確切，值得臨床推廣。

［1］ 劉南，鄧艷春，周彬，等.養(yǎng)血清腦顆粒對輕度血管性認知功能障礙病人認知功能減退療效的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(4):470－409.

［2］ Ishii H，Meguro K，Yamaguchi S，et al.Prevalence and cognitive performances of vascular cognitive impairment no dementia in Japan:the Osaki－Tajiri Project［J］.Eur J Neurol，2007，14(6):609－ 616.

［3］ 賈建平.重視血管性認知障礙的早期診斷和干預(yù)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2005，38(1):4－6.

［4］ 田金洲，韓明向，涂晉文，等.血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標準［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，2000，23(5):16－24.

［5］ Folstein MF，F(xiàn)olsein SE，McHugh PR.Mini－ Mental State:A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician［J］.J Psychiatr Res，1975，12(3):189－198.

［6］ 楊小燕.制何首烏多糖對癡呆模型小鼠學習記憶能力及腦內(nèi)酶活性的影響［J］.藥學進展，2005，29(12):557－559.

［7］ 李天慶.老年性癡呆與漢方治療［J］.國外醫(yī)學:中醫(yī)中藥分冊，2002，24(4):199－202.

［8］ 田素民，馬宇昕，孫靈芝，等.石菖蒲不同藥效部位改善阿爾茨海默病模型小鼠的認知功能［J］.中國病理生理雜志，2012，28(1):159－162，167.