肛瘺手術失敗的原因及預防措施

房鴻斌　段玉娟　高獻斌　馮巧榮

作者單位: 056400河北省涉縣婦幼保健院外科(房鴻斌) ;河北省涉縣醫院腦外科(段玉娟)，外科(高獻斌)，麻醉科(馮巧榮)

肛瘺手術失敗的原因及預防措施

房鴻斌段玉娟高獻斌馮巧榮

作者單位: 056400河北省涉縣婦幼保健院外科(房鴻斌) ;河北省涉縣醫院腦外科(段玉娟)，外科(高獻斌)，麻醉科(馮巧榮)

【摘要】目的通過對肛瘺再次手術的病因進行分析，找出常見病因，針對病因提出相應對策，提高臨床理論水平及手術成功率，指導臨床，避免再次手術的發生率，減少患者痛苦。方法對186例肛瘺再次手術的患者住院病歷進行系統性回顧，針對肛瘺復發的病因進行分類總結，找出常見病因，并針對常見病因進行分析，提出相應的預防措施避免復發。結果肛瘺手術失敗的首要原因是術后內口處理不當(76例占40.8 %)，其次是瘺管處理不徹底(45例占24.1%)，前述兩種原因均存在48例占25.8%;骶前囊腫8例占4%;術后引流不暢5例占2.6%;結核3例占1.6%;異物殘留1例占0.5%。結論內口的有效處理是預防肛瘺術后復發的首要因素，手術操作中適當地改良，對于處理感染的肛腺、隱窩及腺導管有很大的幫助，同時能預防由于內口處理不當引起的肛瘺復發。

【關鍵詞】肛瘺;手術失敗;病因;復發;預防

肛管直腸瘺簡稱肛瘺，是肛管或直腸因為某些病理因素，導致肛管或直腸與肛門周圍的部分皮膚有相通的異常管道出現。某些肛瘺患者會有多次手術史卻仍不能完全治愈的情況，極大增加了患者的經濟負擔和身心痛苦。本研究通過回顧性分析住院患者中肛瘺手術失敗部分的病例資料，以分析手術失敗的原因、處理方法及防范措施，為臨床對肛瘺手術進行深入研究，為降低復發率提供依據。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2002至2011年在涉縣婦幼保健院住院有一次或多次手術史的肛瘺患者186例，其中男100例，女86例;年齡1個月～72歲。1～10歲4例，11～20歲19例，21～30歲30例，31～40歲62例，41～50歲46例，51～60歲20例，61～70歲4例，71～80歲1例。患者病程16 d至35年，平均(37.0±2.3)個月。住院時間7～205 d，平均住院時間(30.0 ±2.8) d。既往手術次數: 1次125例，2次45例，3 次10例，4次6例;涉縣婦幼保健院院手術25例，他院手術148例，其中有13例在及他院均有手術治療史;激光手術11例。

1.2術前診斷情況本組186例患者中低位單純性肛瘺79例，低位復雜性肛瘺32例;高位單純性肛瘺40例，高位復雜性肛瘺20例;肛瘺術后15例;馬蹄形肛瘺9例，半馬蹄形肛瘺2例。見表1。

1.3手術方式肛瘺一次性切除縫合術65例，肛周膿腫一次性根治術12例，肛瘺切開引流術15例，低位切開高位引流21例，低位切開高位掛線27例，對口引流15例，瘺道切開85例，擴創引流9例，陰囊及會陰瘺管一次性切開8例，術后應用過氧化氫溶液及甲硝唑沖洗14例。41例術中行美蘭染色，內口指示明確完成病理92例，其中8例為骶前囊腫，81例為炎性改變，結核3例。

1.4肛瘺診斷標準按照2009年出版的《全國高等醫藥院校本科教材》第7版。

表1　186例患者術前診斷情況

2　結果

本組肛瘺手術失敗患者186例中，術后內口處理不當76例(40.9%) ;瘺管處理不徹底45例(24.2%) ;上述兩種原因都存在48例(25.8%) ;骶前囊腫8例(4.3%) ;術后引流不暢5例(2.7%) ;結核3例(1.6%) ;異物殘留1例(0.5%)。其中所占構成比最大的因素是內口處理問題，共涉及124例(66.7% )，其次是瘺管處理不當，共涉及93例(50.0%)。見表2。

表2　手術失敗原因比例表

3　討論

3.1肛瘺手術失敗的原因肛瘺尤其是高位復雜性肛瘺，有手術后復發率高的缺點，筆者在臨床研究中186例肛瘺復發患者，結果顯示引起手術失敗的最大原因是術后對內口的處理不當(76例占40.9%) ;瘺管處理不徹底有45例(24.2%) ;前面兩種原因都存在48例占25.8%;骶前囊腫8例占4.3%;術后引流不暢5例占2.7%;結核3例占1.6%;異物殘留1例占0.5%。綜上所述，肛瘺手術失敗的首要原因是內口的處理，共涉及124例占66.67%，其次是對瘺管的處理不當，共涉及93例占50.0%。因此，本結果提示，對內口進行全面、正確地處理是有效預防肛瘺復發的最重要問題，其次為正確、徹底處理瘺管。

肛瘺手術失敗的原因主要有:術前相關檢查不完備，以致術前診斷不明確;術中對內口的尋找及處理不當;術中對瘺管的處理不當;術后切口引流不暢;術畢異物殘留;結核性肛瘺。

3.2預防失敗的措施

3.2.1完善術前相關檢查:通常主要包括瘺道造影、CT、超聲、和MRI檢查。目前MRI在肛瘺診斷中的應用價值已呈現較高趨勢，它能為肛腸科醫生提供重要補充信息，更好的預見臨床治療效果，防止手術不徹底而引起的復發。而且MRI是一種無損傷、快速及高準確性的檢查肛瘺的方法，能提供手術所必需的解剖及病理資料，幫助醫生更好地進行手術［1］。

3.2.2內口的正確處理:正確處理內口是肛瘺治療成功的關鍵因素之一［2］。目前，臨床上對內口的處理方式大致可以分為切開切除、縫合關閉和硬化劑封閉內口。

3.2.3徹底處理主管、支管:此部分操作中應針對不同的臨床表現給予不同內容的手術方法，并謹遵保護肛門括約肌和正常肛門括約生理功能的總治療原則。3.2.4保持引流通暢

3.2.4.1切口的設計:在保證創面引流通暢的前提條件下，首先科學、合理地設計手術的切口，以減少術后復發，并盡最大可能使該手術對患者肛門正常功能的破壞力降到最低限度［3，4］。

3.2.4.2保證創面從基底部向上生長:手術操作也要重視術中和術后對創面行正確處理，并注意引流通暢。理想狀態是創面由基底部開始向上生長，還要防止其形成橋形粘連。這個步驟也是保證肛瘺手術治療成功并且絕對不能忽視的環節。

3.2.4.3創面引流通暢是防止復發的重要部分:實際操作中筆者多采用切開術+置管引流術，將引流管置入位置設在瘺腔頂部，并且將引流管的頂端約1.0 c處固定在肛門旁邊，注意每次換藥時都要用藥物沖洗在此管腔逐漸閉合的同時，要將該引流管也逐漸向外退出，這樣，既能保證管腔引流通暢，又能預防感染物滯留，重要的是能激發新生組織的生長方向是由管腔底部開始生長，這個操作步驟可以被認為是臨床上處理官腔深部腔隙和支管的科學而且有效的方法。

3.2.4.4手術后的傷口換藥:術后換藥時要謹遵無菌的原則，嚴密觀察傷口愈合程度，有問題及時處理，預防并發癥。換藥進行中還要注意引流通暢，填塞敷料及紗條時應盡量達到內松外緊的狀態，使創面由內向外生長并保證生長過程順利，盡最大可能不要造成外口生長速度過快而致引流不暢和(或)造成假愈合的情況甚至需要再次手術，給患者帶來額外的痛苦和負擔。

3.2.5清除殘留異物:雖然本手術由異物殘留所引起的復發在臨床上較少見，卻不能輕視此因素，常見的殘留異物包括糞便殘渣、血管結扎線、引流管殘端、換藥時遺留的棉球和由紗條上脫落的紗線等，均應在術中及時徹底地清除。

3.2.6結核性肛瘺:手術原則方面其他肛瘺相同，但此類型的缺點是傷口愈合較緩慢，且易復發［5，6］。同時，應加用全身抗結核藥物治療，局部換藥時可以選用鏈霉素粉劑外敷傷口，促進其愈合。

綜上所述，我們根據肛瘺手術失敗的原因，采取相應的措施，可在一定程度上降低肛瘺的復發率，值得臨床進一步推廣應用。

參考文獻

1戚婉，杜灝藍，許亞曄，等.MRI在肛瘺診斷中的應用價值.福建中藥大學學報，2011，21: 41-43.

2李國棟，寇玉明主編.中西醫臨床肛腸病學.第1版.北京:中國中醫藥出版社.1996.209-220.

3張思奮，羅湛濱，任東林.高位復雜性肛瘺的解剖學切除術.廣東醫學，2001，22: 1098-1099.

4楊向東，曹吉勛，沈龍生.肛瘺內口閉鎖藥捻脫管法術后直腸感覺與肛門節制功能的研究.中國肛腸病雜志，1995，15: 11-12.

5曹吉勛.內口縫合藥捻脫管法治療肛瘺.中國肛腸病雜志，1993，13 3-5.

6張慶榮主編.肛管大腸手術圖解.第1版.天津:天津科技翻譯出版公司，2000.117.

(收稿日期:2014－12－25

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.037

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1384－02

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 657.16