卡前列素氨丁三醇與排式縫合術聯合應用預防兇險型前置胎盤剖宮產產后出血的研究

胡建國　李瑞　梁義娟　劉眾毅　郝美娜

作者單位: 071051河北省保定市新市區醫院(胡建國) ;河北大學附屬醫院(李瑞、梁義娟、劉眾毅、郝美娜)

卡前列素氨丁三醇與排式縫合術聯合應用預防兇險型前置胎盤剖宮產產后出血的研究

胡建國李瑞梁義娟劉眾毅郝美娜

作者單位: 071051河北省保定市新市區醫院(胡建國) ;河北大學附屬醫院(李瑞、梁義娟、劉眾毅、郝美娜)

【摘要】目的探討卡前列素氨丁三醇與排式縫合術聯合應用預防兇險型前置胎盤剖宮產產后出血的效果。方法因兇險型前置胎盤住院治療77例患者其中剖宮產術中給予卡前列素氨丁三醇(欣母沛，輝瑞制藥生產)子宮下段肌壁注射+排式縫合術的33例為研究組，對照組為按常規方法及8字縫合處理胎盤剝離面出血的44例。觀察2組患者術中出血量、術后2 h出血量、術后2～24 h出血量、手術時間、子宮切除率、術后子宮復舊、切口愈合性等情況。結果研究組術中出血量、術后2 h出血量、術后2～24 h出血量、手術時間、子宮切除例數均少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論卡前列素氨丁三醇與排式縫合術聯合應用預防兇險型前置胎盤剖宮產產后出血效果顯著，是一種有效、可行的方法。

【關鍵詞】卡前列素氨丁三醇;排式縫合;兇險型前置胎盤;產后出血

E-mail : yangxiaohong1962@ sohu.com

兇險型前置胎盤是發生在瘢痕子宮基礎上的前置胎盤，因胎盤附著在收縮力差的子宮下段，因此常在產后發生難以糾正的大量陰道出血，嚴重者需切除子宮來保住生命［1］。近年來，隨著剖宮產率的上升，該病發生率呈上升趨勢，常導致術中、術后出血無法控制［2］。我科采用卡前列素氨丁三醇素子宮下段肌壁注射+排式縫合術，來預防其導致的剖宮產術中、術后出血，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取河北大學附屬醫院2008年6月至2013年2月因兇險型前置胎盤行剖宮產手術患者77例，患者年齡20～42歲，平均年齡(29±5)歲;孕周28～34周14例，34～37周50例，37～42周13例。其中將采用卡前列素氨丁三醇子宮下段肌壁注射+排式縫合手術的33例作為研究組，其余采用常規方法及8字縫合處理的44例為對照組。臨床分型:完全性前置胎盤42例，部分性前置胎盤18例，邊緣性前置胎盤17例。2組患者一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均采用硬膜外麻醉下子宮下段再次剖宮產術。

1.2.1對照組:胎兒胎盤娩出后，縮宮素10 U入壺，10 U入液，米索前列醇400 μg口服，按摩子宮體，胎盤部分植入處予以修剪，出血處給予紗布壓迫止血及8字縫合術，于出血部位右上角進針，左上角出針，再于右下角進針，左下角出針，打結，針距2～3 cm。

1.2.2研究組:胎兒娩出后立即給予卡前列素氨丁三醇(商品名欣母沛，輝瑞制藥生產) 250 μg子宮下段肌壁注射，胎盤娩出后，給予縮宮素10 U入壺，10 U入液，若剝離面廣泛滲血，立即行排式縫合術。將子宮托出腹腔，利用雙手壓迫子宮下段，下推膀胱反折腹膜至宮頸內口下方，用1號可吸收腸線，第一進針點在距子宮前壁切口下緣4～5 cm，且距離子宮右側緣2～3 c處，進針點盡量接近宮頸內口水平，縫線垂直穿透子宮，于子宮后壁漿膜層出針，垂直向上，于子宮后壁對應子宮前壁切口上緣3 cm處進針，垂直穿透子宮，于子宮前壁距切口上緣3 cm處出針。子宮前壁左側切口前后上下進針選擇與子宮右側部位進針點相對稱在助手的加壓下同時將左右縫線收緊，觀察子宮無活動出血后，拉緊打結，縫合關閉子宮切口，如有必要可再加固縫合1～2針，逐漸向子宮外下方延伸，縫合后觀察15～30 min，確定子宮色澤紅潤，收縮變硬，陰道流血停止，生命體征平穩，方可常規關腹，術后應用廣譜抗生素預防感染。見圖1。

圖1　排式縫合術

1.3觀察與隨訪分析2組術中出血量、術后2 h出血量、術后2～24 h出血量、子宮切除例數、手術時間術后血性惡露持續時間、月經恢復時間、術后72 d常規型婦科檢查和盆腔B超，了解子宮復舊和子宮切口愈合情況。

1.4統計學分析應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組術中及術后情況研究組在術中出血量、術后2 h出血量、術后2～24 h出血量、子宮切除、手術時間與對照組相比明顯減少，差異均有統計學意義(＜0.05)。術后隨訪，33例患者術后未再發生出血，子宮收縮好，惡露量正常，無發熱、感染、子宮缺血壞死及腸粘連、腸梗阻的發生，產后72 d，行婦科檢查和超聲檢查，均提示子宮恢復好，子宮下段未見異常回聲，子宮切口愈合良好，宮腔無殘留物及積液存在，月經復潮后月經規則，經量正常，與對照組相比差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　2組術中及術后情況±s

表1　2組術中及術后情況±s

組別　術中出血量(ml)　術后2 h出血量(ml)術后2～24 h出血量子宮切除［例(%)］手術時間(min)　血性惡露時間(d)月經恢復時間(月)研究組(n=33)542±221　54±4　290±98　0　50±19　8±4　8±4對照組(n=44)　836±383　60±4　512±71　12(27.3)　69±16　8±5　7±4 t (χ2)值3.951　7.353　11.574　10.662　4.865　0.2839　1.163 P值0.000　0.000　0.000　0.001　0.000　0.773　0.249

2.2不良反應研究組33例使用卡前列素氨丁三醇的產婦中，出現1種或1種以上的不良反應4例，主要表現為顏面潮紅、腹瀉、惡心嘔吐、血壓升高。血壓升高主要為舒張壓上升，一般在24 h后緩解。

3　討論

兇險型前置胎盤一詞最早由國外學者Chattopadbyay提出，其意義指上次為剖宮產，此次妊娠為前置胎盤者，稱之為兇險型前置胎盤［3，4］。因胎盤附著于子宮下段，子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，胎盤剝離后開放的血竇不易緊縮閉合，故易發生產后難以控制的出血。兇險型前置胎盤選擇剖宮產術是其最佳終止妊娠方法［5］。其導致的出血具有迅猛量大等特點，若處理不及時，可造成產婦死亡。

以往對于兇險型前置胎盤引起的剖宮產術中出血一般采用熱鹽水紗布濕敷子宮，應用藥物治療(米索前列醇，縮宮素，卡前列甲酯栓)［6］，宮腔填塞紗布壓迫等保守治療無效時，多需采用局部“8”字縫合，但此方法未能結扎來自陰道和宮頸的上行血管，縫合部位多，耗時長，不易快速有效止血，最后只能被迫行子宮全切術［7］。

卡前列素氨丁三醇(欣母沛)是美國20世紀90年代末研制合成的前列腺素F2α的衍生物。與傳統的前列腺素類物質比較，其分子結構上的15位甲基取代羥基，可對抗15-羥脫氫酶對它的滅活作用，使半衰期延長，增強生物活性，從而使用藥劑量明顯減少，胃腸道不良反應顯著減輕。該藥通過Ca2+載體、刺激縫隙連接形成和抑制腺苷酸環化酶作用，使整個子宮平滑肌收縮加強，子宮內壓力增高，創面血竇和血管迅速關閉，從而達到止血的目的，肌內注射后15 min即達到峰值，作用時間可持續2～3 h［8］。卡前列素氨丁三醇可引起全身平滑肌收縮，導致主要表現為血壓升高惡心、嘔吐、腹瀉、支氣管平滑肌收縮誘發哮喘、瞳孔縮小、眼壓升高等不良反應，未經特殊處理均能緩解。其唯一禁忌證是過敏，最大劑量為2 ml，既往有青光眼哮喘病史者慎用［9］。

我們使用的排式縫合術操作簡單，其縫合方法中子宮壁全層縫合加強了壓迫肌層血竇止血的作用，使肌層內弓形血管被有效擠壓血流明顯減少、減緩，阻斷子宮動脈上行支和宮旁血管［10］，可顯著減少子宮血供，使胎盤剝離面的血液凝固，形成血管內血栓，同時因血流減少，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮使胎盤剝離面血竇關閉從而達到止血目的。手術操作簡單，術中控制出血迅速、安全、可靠，避免子宮切除，使產婦保留了生育能力。由于該術式并非完全阻斷子宮血供，故不造成子宮缺血壞死［11］。

本研究資料顯示:研究組患者行卡前列素氨丁三醇子宮下段肌壁注射+排式縫合手術，縫合后僅4例產婦因合并子宮收縮乏力加用B-Lynch縫合術止血成功，無1例患者行子宮切除術，止血成功率高，而且術后恢復佳，無并發癥發生。術后惡露持續時間，子宮復舊情況以及月經恢復時間與同期手術患者比較無統計學差異，說明其是安全可靠的。

綜上所述，對于兇險型前置胎盤術中出血患者采用卡前列素氨丁三醇子宮下段肌壁注射+排式縫合手術，可以更好地減少產后出血量，極大減少甚至避免因產后出血導致的子宮切除，用藥迅速有效，術式安全簡單，止血效果可靠持久，保留子宮而無并發癥，從而提高產婦的生活質量，值得臨床推廣應用。

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(收稿日期:2014－11－11

通訊作者:李瑞，071000河北省保定市，河北大學附屬醫院;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.021

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1346－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 714.46