重組人P53腺病毒注射液聯合立體適形放療與熱療治療中晚期宮頸癌的近期療效觀察

作者單位: 066000河北省秦皇島市海港醫院腫瘤科

郭成安

重組人P53腺病毒注射液聯合立體適形放療與熱療治療中晚期宮頸癌的近期療效觀察

作者單位: 066000河北省秦皇島市海港醫院腫瘤科

郭成安

【摘要】目的評價重組人P53腺病毒注射液聯合立體適形放療與熱療治療中晚期宮頸癌的療效、以及毒副反應和對生活質量的影響。方法將39例中晚期宮頸癌患者隨機分為兩組:基因聯合治療組20例患者給予瘤內注射重組人P53腺病毒注射液每周1次，每次注射(1～2)×10(12)vp，共注射5次，注射48 h后行熱療，1次/周，1 h/次，維持體內有效溫度42℃，共5周;熱療后1 h內行立體適形放療，每周5次，每次PTV劑量2Gy，共5周。對照組19例患者除不做瘤內注射重組人P53腺病毒注射液外，其他治療與治療組相同。治療結束1個月后評效。結果近期局部控制率:基因聯合治療組CR + PR率85.0%;對照組CR + PR率68.4%。組間比較差異有(P＜0.05)。毒副反應:基因聯合治療組主要為自限性發熱，發生率為35.0%，輕中度腸道反應45.0%。對照組主要為輕中度腸道反應42.1%。結論重組人P53腺病毒注射液聯合立體適形放療與熱療對中晚期宮頸癌有較好的近期療效。

【關鍵詞】基因治療;重組人P53腺病毒注射液;立體適形放療;熱療

宮頸癌是嚴重威脅女性健康的一種疾病，也是最多見的惡性腫瘤之一，居我國女性生殖道性腫瘤之首。早期宮頸癌通過單純根治性手術治療可取得較好療效，而ⅡB以上中晚期宮頸癌，在傳統治療中公認的首選方法是放射治療。由于單純放療所需放射劑量較大，療效不甚理想，且并發癥較多，因而采用放療聯合熱療與基因綜合治療中晚期宮頸癌，是提高中晚期宮頸癌療效的重要而有希望的途徑。我科從2010年1月至2014年1月，采用重組人P53腺病毒注射液進行宮頸癌瘤體內給藥并聯合立體適形放療與熱療治療中晚期宮頸癌，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將39例中晚期宮頸癌患者隨機分為治療組(n =20)和對照組(n =19)。治療組采用基因治療聯合立體適形放療與熱療，對照組采用立體適形放療與熱療對照治療組。治療組均為女性，年齡35 ～67歲，中位年齡55歲;其中ⅡB患者14例，ⅢA患者5例，ⅢB患者1例;病理:鱗狀細胞癌15例，腺癌4例，腺鱗癌1例。對照組均為女性，年齡34～69歲，中位年齡56歲;其中ⅡB患者15例，ⅢA患者2例，ⅢB患者2例;病理:鱗狀細胞癌18例，腺癌1例。2組患者均經婦檢、彩超、核磁、細胞學或(和)組織學病理檢查確診。臨床表現:兩組患者均有不同程度的陰道出血、白帶增多、壓迫疼痛癥狀。治療前檢查心電圖、血常規、普通生化、盆腔強化核磁及全身骨掃描檢查。2組患者的年齡、病理、臨床分期差異無統計學意義(P ＜0.05)。

1.2試驗材料重組人P53腺病毒注射液由深圳塞百諾基因有限公司提供，規格:每支1×1012vp。置于－20℃保存，使用時取出，室溫靜置溶化，2 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋，多點瘤體注射。立體適形放療設備為北京醫療器械研究所生產的BJ-6M直線加速器和北京大恒公司STAR2000治療計劃系統，熱療設備為南京恒浦偉業科技有限公司生產的HY7000型射頻熱療機。

1.3治療方案治療前，取出重組人P53腺病毒注射液，室溫靜置溶化2 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋。同時，在婦科醫師協助下通過放置陰道窺器擴張陰道充分暴露宮頸，并使用陰道鏡仔細觀察腫瘤侵及范圍，經消毒與麻醉后，通過注射器用重組人P53腺病毒注射液對瘤體進行多點注射，據瘤體大小與范圍確定注射劑量，進針深度應根據核磁掃描圖像進行測量和確定，并在彩色超聲引導下進行，在確保安全的情況下，盡可能將P53腺病毒注射液注射到腫瘤組織深層。通常每次(1～2)×1012vp，共注射5次;注射48 h后行熱療，1次/周，1 h/次，維持體內有效溫度42℃，共5周;熱療后1 h內行立體適形放療，5次/周，每次PTV劑量2 Gy，共5周。放療結束1個月后經婦科查體、宮腔鏡、盆腔強化核磁，部分患者行活檢組織學病理檢查進行評效，并根據具體療效確定下一步治療方案，選擇手術治療或進行后裝放療補量;對照組除不做瘤內注射重組人P53腺病毒注射液外，其他治療與治療組相同。

1.4評價標準按WHO實體瘤療效評價標準分為:完全緩解(CR):瘤體完全消失;部分緩解(PR):瘤體體積減少50%以上，癥狀明顯改善;穩定(SD):瘤體體積減少50%以下，癥狀無明顯改善;進展(PD):瘤體增大。CR + PR為治療有效。按WHO常見毒性分級標準評價不良反應: 0度(無反應)、Ⅰ度(輕度反應)、Ⅱ度(中毒可耐受)、Ⅲ度(重度不可耐受)、Ⅳ度(有嚴重并發癥)。

1.5療效觀察CR患者核磁影像顯示腫瘤組織信號完全消失，區域T1W1、T2W1、SPIR序列呈低信號，T1W增強掃描輕微強化或不強化;陰道鏡宮頸腫瘤消失，宮頸口充血、水腫;活檢病理腫瘤細胞消失，成纖維細胞增生;治療組與對照組無差異。PR及SD患者核磁影像顯示未消失的腫瘤信號與放療前無明顯變化，SPIR序列呈明顯高信號;陰道鏡示，部分腫瘤組織殘存，活檢病理示: SD患者腫瘤細胞大部分消失，殘留腫瘤細胞明顯退變，間質毛細血管增生，大量慢性炎細胞浸潤，及巨噬細胞反應，治療組特征表現腫瘤殘存組織內可見較多凋亡細胞。

1.6統計學分析應用SPSS 11.0統計軟件，療效比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.12組患者近期臨床療效比較基因聯合治療組治療有效率85.0%;對照組有效率68.4%。2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組近期臨床療效比較　例(%)

2.2急性不良反應基因聯合治療組主要不良反應為自限性發熱，發生率為35.0%，輕中度腸道反應45.0%。對照組主要為輕中度腸道反應發，發生率42.1%，自限性發熱發生率10.5%，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2組治療過程中均出現過急性放射性腸炎癥狀，表現為輕中度腹瀉，給予止瀉藥物治療后癥狀均能緩解;基因聯合治療組發熱癥狀多可自行消退，個別高熱不退患者予物理降溫可緩解。見表2。

表2　2組患者毒副反應比較例(%)

3　討論

基因治療是20世紀80年代發展起來的人類醫學分子遺傳學中的新領域。發展非常迅速，起初僅用于單基因遺傳病的治療性研究方面，隨著對惡性腫瘤的研究在分子水平上取得突破性進展，惡性腫瘤的基因治療已成為當前研究的熱點。P53基因是迄今發現的與人類腫瘤相關性最高的的基因，約50%的腫瘤可檢測出P53基因突變［1］。因此，在基因治療的研究中，P53基因的地位非常突出。

P53基因位于人的17號染色體短臂1區3帶1亞帶(17P13.1)，全長約20 kb，由11個外顯子和10個內含子組成，分為具有正常功能的野生型P53基因和失常的突變P53基因。野生型P53基因的主要功能為: (1)調節細胞生長周期，使細胞停滯在g1期; (2)參與dNA損傷修復; (3)參與誘導細胞凋亡。突變P53基因則喪失了其抑制細胞增殖的功能，使細胞過度增殖，而且使損傷的dNA不能很好的修復而繼續復制，進而發生癌變。突變的P53基因不僅喪失抑瘤活性，而且具有促進惡性轉化的作用，可見P53基因異常與腫瘤發生關系密切。將野生型P53基因導入腫瘤細胞以抑制其惡性表達成為人們當前研究的熱點。在動物實驗中出現了抑制腫瘤細胞生長、使腫瘤細胞出現凋亡的現象。同時，野生型P53基因還能增強腫瘤細胞對放射線的敏感性而提高放射治療的療效［2］。

我國第一個基因藥物—重組人P53腺病毒注射液(商品名今又生)由深圳塞百諾基因有限公司生產，已被國家FDA批準上市。通過腺病毒介導將P53導入腫瘤細胞內結合放療治療頭頸癌已取得肯定療效［3］。同時，重組人P53腺病毒注射液聯合放療在肺癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌的臨床研究與應用中，也取得了可喜的成就［4］。

宮頸癌中P53基因突變的發生率雖然不高，但其HPV陽性率高達90%。HPV的e6蛋白能使P53降解，因而宮頸癌的發生與P53基因密切相關。已有學者就P53基因對宮頸癌的治療進行了研究。張艷開等［5］用ad-CMV-P53轉染八個宮頸癌細胞株，轉染的宮頸癌細胞的生長受到明顯抑制。他們還對P53抑制腫瘤細胞生長的機制作了探討，認為P53抑制腫瘤細胞生長的作用主要是由于其誘發了腫瘤細胞凋亡。我國已有學者將P53基因治療應用于中晚期宮頸癌的臨床治療研究當中，顯示了較好的臨床療效。

本組試驗正是建立在此理論與研究基礎上，本著優勢互補原則，將P53基因治療聯合放療和熱療應用于中晚期宮頸癌的臨床治療，通過野生型P53基因抑制腫瘤細胞生長，并誘發腫瘤細胞凋亡，同時增強腫瘤細胞對放射線的敏感性;通過熱療部分殺滅腫瘤細胞，改善腫瘤組織深層細胞的乏氧狀態［6］，還可使殘留于體內的介導腺病毒活性喪失，而增加基因治療的安全性;最終通過放療來殺滅絕大部分腫瘤細胞［7］，充分發揮綜合治療的優勢。試驗結果證實，重組人P53腺病毒注射液瘤內注射結合放療與熱療可明顯提高對惡性腫瘤的近期治療效果，并且患者能夠耐受，可讓晚期宮頸癌患者獲益，值得臨床推廣應用。

參考文獻

1 張景濤，范躍祖.原發性膽囊癌nm23-H1和P53基因的表達及意義.中國腫瘤臨床，2002，9: 750.

2 Xu L，Pirollo KF，Tang WH，et al.Transferrin-lipoaome-mediate ayatemic p53 gene therapy in combination with radiation results in regression of human head and neck cancer xenografts.Hum Gene Ther，1999，10: 2941-2952.

3 張珊文，肖紹文，劉長清，等.頭頸鱗癌癥基因治療放療的臨床的研究.中華腫瘤雜志，2005，27: 426-427.

4 Huang CL，Yokomise H，Miyatake A.Clinical significance of the p53 pathway and associated gene therapy in non-small cell lung cancers.Future Oncol，2007，3: 83-93.

5 張艷開，姜曉晶，應玉華，等.宮頸癌組織中HPV，EBV，p53，bcl22基因產物表達及臨床病理意義.實用婦產科雜志，2004，20: 83-85.

6 陳宏偉，范俊杰，楊少毅.癌熱放化療療效與電鏡觀察.中華理療雜志，1996，19: 216.

7 孫建衡，蔡樹模，樓洪坤主編.婦科惡性腫瘤放射治療學.第1版.北京:中國協和醫科大學出版社，2002.138-139.

(收稿日期:2014－09－15)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.025

【文章編號】1002－7386(2015)06－0875－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 711.74