分子量對玻璃酸鈉治療踝骨關節炎作用的影響

劉暢　程昭琳　寧美英　裴寶靜　馬世云　王懷良　李鐵軍　何建霞

作者單位: 061001河北省滄州市中心醫院(劉暢、寧美英、裴寶靜、馬世云、王懷良、李鐵軍);河北省滄州市人民醫院(程昭琳);河北省河間市人民醫院(何建霞)

分子量對玻璃酸鈉治療踝骨關節炎作用的影響

劉暢程昭琳寧美英裴寶靜馬世云王懷良李鐵軍何建霞

作者單位: 061001河北省滄州市中心醫院(劉暢、寧美英、裴寶靜、馬世云、王懷良、李鐵軍);河北省滄州市人民醫院(程昭琳);河北省河間市人民醫院(何建霞)

【摘要】目的分析玻璃酸鈉的分子量對踝骨關節炎治療作用的影響。方法2007年3月至2011年3月，37例門診就診的踝骨關節炎患者37踝，低分子量(low molecular weight，LMW)組19例(160～250 kD)，高分子量(high molecular weight，HMW)組18例(6 000 kD)。治療后3、6、12月時隨訪，對患者踝關節功能進行Mazur評分，對踝關節疼痛進行VAS評分及對患者的Tegner運動等級進行評價比較。結果所有患者均順利完成治療和隨訪調查，無關節穿刺引起的神經血管損傷及感染等并發癥;患者無因病情原因選擇踝關節二次手術的情況發生。踝關節Mazur評分至治療后6個月逐步升高(P＜0.05)，治療后12個月時略有下降。疼痛VAS指標在治療后3個月降低最明顯(P＜0.05)，6～12個月時疼痛又有所增加，12個月時疼痛水平與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。Tegner運動水平評分治療后3～12個月逐步提高。結論關節腔內注射玻璃酸鈉是治療輕中度踝骨關節炎的有效方法。不同分子量的玻璃酸鈉治療作用的差異主要體現在短期的3～6個月。

【關鍵詞】踝骨關節炎;玻璃酸鈉;粘彈性補充;關節腔注射

粘彈性補充是指向滑膜關節內注射玻璃酸鹽及其衍生物用以緩解骨性關節炎引起的疼痛。玻璃酸鈉于1970年代最早用于人類膝關節骨關節炎的治療［1］，美國食品藥品監督管理局(FDA)在1997年批準玻璃酸鈉在臨床的應用［2］。許多的學者都致力于研究玻璃酸及其衍生品對于恢復滑膜關節內環境，緩解疼痛等方面的研究，研究對象也從膝關節發展到踝、髖、肩、肘等其他關節［3，4］。隨著人口老齡化和肥胖癥增多等原因，踝骨關節炎呈現增多的趨勢。踝骨關節炎引起的慢性踝關節不穩、疼痛直接影響著患者的生活質量。多數的文獻報道玻璃酸鈉如玻璃酸鈉用于踝骨關節炎的治療具有積極作用［5］。玻璃酸鈉的材料來源，制作工藝，分子量等各方面參數不同的產品間有較大差異，總體來說對于某一個產品是否優于其他目前尚無一致的意見。近來，高分子量玻璃酸鹽在減少膝關節注射次數，緩解臨床癥狀等方面的作用獲得了越來越多文獻的支持。但是，分子量對玻璃酸鈉踝關節內注射治療骨關節炎作用的影響尚無文獻報道，這篇文章的主要目在于比較玻璃酸鈉分子量高低對于臨床治療作用的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2007年3月至2011年3月，滄州市中心醫院門診就診的踝骨關節炎患者37例，按隨機方法分為2組，低分子量(160～250 kD，施沛特，正大福瑞達制藥有限公司)組19例行，高分子量(6 000 kD，關節康注射液，Bioniche Teoranta，Ireland，由301醫院國際醫學中心提供)組18例。納入標準研究為踝關節輕中度骨關節炎，所有患者的診斷經3位高年資專科醫師通過詢問病史，物理查體和閱讀影像資料一致做出。排除標準:除外先天發育異常，創傷引起的骨折畸形愈合，曾發生過關節內的感染，以往有關節鏡手術史，半年內行踝關節內皮質激素注射史以及神經肌肉系統疾病、嚴重內科病、妊娠、類風濕、痛風、結核等疾病所致關節炎。見表1。

表1　2組患者基本資料

1.2治療方法患者經門診確斷為踝關節骨關節炎，按統一的治療計劃首先對患者進行踝骨關節炎的科普教育;然后根據2009年美國骨科醫師協會骨關節炎非手術治療指導方針指導患者進行關節活動和肌力功能鍛煉［6］。37例患者按配對原則分為高分子量組和低分子量組，行踝關節腔內注射玻璃酸鈉。每個踝關節內注射玻璃酸鈉注射液2 ml，高分子量組3周1個療程，低分子量組5周為1個療程。注射方法:患者仰臥位，踝部注射部位消毒，注射穿刺點位于踝關節線水平，脛前肌腱的內側緣。穿刺針有突破感，回抽注射器確認穿刺針頭進入關節間隙。向關節腔內注射玻璃酸鈉。拔出穿刺針，無菌輔料包扎。全部穿刺過程無需透視或超聲引導。

1.3效應指標在行第1次踝關節內注射之后的第3，6，12月時對患者進行隨訪。遵循盲法的原則，隨訪調查由課題組另外一名未參與治療的醫師進行。采用Mazur評分標準進行療效評定，包括疼痛、跛行和跖屈、背屈活動等。采用VAS評價患者關節疼痛情況，Tegner運動水平分級評價關節運動水平。結果與治療前的情況進行對比，并進行組間的比較。

1.4統計學分析應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P＜0.05均差異有統計學意義。

2　結果

2.1隨訪結果所有患者均順利完成治療和隨訪調查，無關節穿刺引起的神經血管損傷及感染等并發癥;在隨訪過程中無患者因病情原因選擇二次手術的情況發生。

2.2患者觀察指標比較2組患者行踝關節腔內注射玻璃酸鈉后，踝關節Mazur至治療后3～6個月逐步升高，治療后12個月時略有下降; 3個月時高分子量組優于低分子量組(P＜0.05); 6個月時兩組間的差別已無統計學意義(P＞0.05); 12個月時兩組間Mazur評分雖有所下降，但2組間無差異(P＞0.05)，且高分子量組(t =－23.172，P =0.000)，低分子量組(t =－18.360，P =0.000)均高于治療前的水平。疼痛在治療后3個月時緩解最明顯，高分子量組優于低分子量組(P＜0.05); 6～12個月時疼痛又逐漸加重，但2組間Vas評分差異無統計學意義(P＞0.05); 12個月時高分子量組踝關節疼痛又達到治療前的水平(t =1.042，P =0.305);低分子量組與治療前的的差異也沒有統計學意義(t =0.407，P =0.686)。Tegner運動水平評分治療后3～12個月較治療前均有顯著的提高(P＜0.05)，但2組間評分的差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2　不同分子量玻璃酸鈉踝關節腔內注射療效評價±s

表2　不同分子量玻璃酸鈉踝關節腔內注射療效評價±s

組別Mazur低分子量組(n =19)高分子量組(n =18)t/P值Vas低分子量組(n =19)高分子量組(n =18)t/P值Tegner低分子量組(n =19)高分子量組(n =18)t/P 值治療前　54.30±3.60　52.40±4.70　1.385/0.175　5.90±1.70　6.20±1.20　－0.617/0.894　3.70±0.60　3.40±0.80　1.295/0.204 3個月　71.10±4.50　74.90±3.80　－2.767/0.009　3.40±0.90　2.10±1.00　4.161/0.000　4.40±1.00　4.50±0.70　－0.351/0.728 6個月　84.30±4.90　84.50±4.10　－0.134/0.894　5.00±2.00　4.70±1.50　0.514/0.611　4.50±1.30　4.70±0.80　－0.647/0.505 12個月　77.60±2.50　76.30±2.90　1.463/0.152　5.70±1.30　5.80±1.10　－0.252/0.803　4.90±0.20　5.00±0.40　－0.970/0.339

3　討論

骨關節炎是關節慢性進行性疾病，是一種多病因但病理生理組織形態和臨床表現類似的疾病［7］。踝骨關節炎占全身骨關節炎的比例為6%～13%［8］。相對于膝骨關節炎，踝骨關節炎多有踝部的創傷史，且患者的年齡相對較輕［9］。如何避免或延遲開放手術需要專科醫生的仔細斟酌。滑膜關節的滑液具有潤滑關節，保護關節軟骨的作用。而相關研究顯示骨關節炎患者關節的滑液里玻璃酸的濃度和分子量明顯下降均有損于其對關節的保護作用。所以，粘彈性補充如關節內注射玻璃酸的治療方法逐漸為臨床所接受，其治療目的在于不僅恢復關節滑液的粘彈性等力學特性還改善其對關節軟骨的營養等作用。以往的研究顯示踝關節間隙內注射玻璃酸鈉具有良好的臨床治療作用［10－12］。而高分子量的玻璃酸用于踝骨關節炎的治療同樣取得了令人鼓舞的結果［4，13，14］。Witteveen等［13］研究顯示高分子量玻璃酸踝關節注射治療后6 ～9個月時疼痛VAS指標改善仍差異有統計學意義(P＜0.05)。Luciani等［14］采用踝骨關節炎評分(AOS)評價的一項非對照性研究顯示，治療后12～18個月與治療前比較，評分改善的差異仍有統計學意義(P＜0.05)。

作者的研究顯示不同分子量的玻璃酸踝關節強注射取得的臨床療效不完全一致。圖1可見2組患者行踝關節腔內注射玻璃酸鈉后，踝關節Mazur至治療后3～6個月逐步升高，治療后12個月時略有下降，但高分子量組(t =－23.172，P =0.000)和低分子量組(t=－18.360，P =0.000)均高于治療前的水平。2組間的差異主要表現在治療后3個月，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明高分子量玻璃酸鈉關節內注射短期內對于改善踝骨關節炎患者踝關節功能的作用優于低分子量組。12個月時關節內外源性玻璃酸鈉的治療作用基本消失，2組間的治療作用的差異逐漸消失。但因為對患者的教育和指導等因素，末次隨訪時Maur評分仍高于治療前。踝關節疼痛VAS評分的變化趨勢與Mazur功能評分類似，12個月時2組患者疼痛的VAS評分和治療前無統計學差異(P＞0.05)，進一步說明關節內注射玻璃酸鈉的治療作用此時已消失。在隨訪過程中，患者的運動水平Tegner評分逐步提高，原因可能是Tegner評分是患者整體運動的評分，對于踝關節并無特異性，所以Tegner評分并未表現出與Mazur、疼痛VAS一樣的變化趨勢，而是在整個治療過程中，Tegner評分緩慢的升高。

理論上講，玻璃酸的分子量會影響其理化特性。分子量的增加在短期內可以提高玻璃酸鈉注射的治療作用，研究得到證實，但是因為踝骨關節炎發病率較膝骨關節炎低，未能開展隨機性對照研究是作者研究中的局限之一。文獻綜述顯示，臨床上對于粘彈性補充治療踝骨關節炎的隨機對照(RCT)實驗還少之又少。而不同分子量的玻璃酸鈉踝關節腔注射后對踝骨關節炎的作用機制也需要進一步的基礎研究來闡述。

總之，關節腔內注射玻璃酸鈉是治療輕中度踝骨關節炎的有效方法。不同分子量的玻璃酸鈉治療作用的差異主要體現在短期3～6個月。

參考文獻

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(收稿日期:2014－10－15)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.014

【文章編號】1002－7386(2015)06－0848－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 684.3