醫保定額付費制度下的醫療費用控制問題初探

吳旭東，楊莉華，賈海燕，宮 明

濟南市從2009年實行按人頭定額、總額預算、單病種定額和人均次住院費用定額相結合的復合式付費方式以來，起到控制醫療費用的作用，但也導致推諉患者、甚至影響醫療質量與安全的問題發生。各醫保定點醫院如何既能將醫療費用控制在定額指標范圍內，又能杜絕以上問題發生，促進醫院的健康發展，是面臨的現實問題。筆者所在醫院通過分析醫療費用影響因素，制定了相應的控制措施，達到較好效果，簡介如下。

1 影響因素與控制方法

1.1 影響醫療費用的因素 在醫保定額付費方式出現之前，普遍采用的付費方式是項目付費，醫療機構在提供醫療服務過程中，提供的醫療服務越多醫療收費就越多。而促使醫療服務項目增多的因素是多方面的。

1.1.1 客觀因素 現代生活節奏加快、飲食結構不合理、環境污染、人口老齡化速度加劇等，使某些疾病相對增多，如惡性腫瘤、心腦血管病、糖尿病發病年齡早，惡性程度高，治療周期長，治療成本高。同時，現代高新診療技術的廣泛應用，在大大提高疾病診斷和治療水平的同時，也帶來了治療成本的上升，如新材料、新技術的技術含量和價格都是較高的，導致醫療費用的增加。

1.1.2 主觀因素 一是在政府投入不足、補償不到位的情況下，醫療機構只能依靠增加醫療收入來維持運行和發展，經濟指標和科室、個人利益掛鉤，醫療費用必然增長。二是醫療糾紛中的舉證責任倒置，使得醫師有意識地盡一切可能地完備化驗檢查項目作為潛在的法律依據，這也無形中增加了醫療費用。三是消費者收入水平和健康需求層次提高，消費者對檢查治療項目要求高標準、全面性和多樣化拉動了醫療消費需求。

1.2 醫療費用控制方法

1.2.1 開展臨床路徑管理［1］臨床路徑是“醫療團隊標準化作業流程”，是規范醫療行為、縮短住院天數、控制醫療費用的有效途徑和通行做法。通過開展臨床路徑管理，不僅使醫師的治療方案對患者的治療周期、醫療質量產生了積極的影響，同時，在控制醫療費用問題上也充分發揮了醫師的主導作用。

1.2.2 分科定額結算管理 將醫保機構下達的定額按照各科室前三年發生費用情況采用微積分原理分解為各科室的定額控制指標，醫院與科室之間按照科室定額控制指標進行結算。實際費用超出定額指標部分主要由科室承擔，低于定額指標的余額院內統一調配，該管理辦法使控費實施主體與控費責任集于一體，調動了科室控制醫療費用的積極性和主動性。

1.2.3 耗材限價管理 一是部分普通耗材在醫院實行限價收費，包括輸液器、避光輸液器、吸氧管、吸氧裝置、導尿包、留置針、止血材料等，比如：輸液器全部是2元／個，避光輸液器7元／個。二是對16大類100多種體內置放耗材進行統籌范圍限價，比如各類導絲統籌限價700元／根。三是對能反復消毒使用的不允許使用一次耗材。

1.2.4 完善信息化管理 醫保管理是精細化的管理，必須借助于信息化手段。我院先后設計完成了醫保門診審核管理系統、住院審核管理系統等軟件，實現了醫保“三大目錄”項目實時提示告知，醫保費用實時提醒告知等諸多功能。所有醫保患者就醫住院治療均實行計算機審核管理，醫保患者發生每一筆醫療費用都經過醫院醫保的審核，做到了票據、費用清單、住院醫囑、檢查結果、治療記錄單、病程記錄“六吻合”。

2 控制效果

筆者所在醫院針對醫療費用增長的原因，有所為有所不為，通過上述一系列管理措施，在醫院醫療保險精細化管理方面取得了明顯效果。

2.1 促進了醫療行為的規范化管理 臨床路徑管理的實施，做到了因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。濟南市醫保患者藥占比從53%降到45%，耗占比穩步下降，平均住院日從12.3 d降低到11 d，提高了醫療質量。

2.2 增強了醫護人員的成本效益意識 臨床一線工作人員是醫療保險服務的直接提供者，對醫療保險基金的控制起著“節流閥”的作用，是醫療保險管理的重點環節。分科定額管理措施，加強了對醫療行為的控制，使科室人員成本控制意識增強，效果明顯，有效地遏止了開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端，切實減輕了患者負擔。醫保收入以每年30%的數度遞增，醫院利潤率穩步提高，2010年獲得定額費用獎勵100余萬元，2011年獲得160余萬元，。

2.3 提高了醫院在社會上的美譽度 合理收治患者，合理調劑醫保定額，拒收推諉患者的問題得到解決，我院2011年、2012年、2013年連續被山東省評為定點醫療機構先進醫保單位。

3 體 會

醫保付費方式改革是以醫保基金“以收定支、收支平衡”為核心的定額付費制度［2］，在這一制度下，醫保經辦機構將醫保基金平衡的安全風險轉嫁給了醫保定點醫院。當醫院被確定為醫療保險定點醫療機構，醫療付費由第三方介入時，醫院必須與時俱進，必須持續改進醫療質量，強化醫政、藥品、耗材、物價計費管理和成本核算管理，調整內部運行結構模式及績效考核機制，適應醫保付費改革進程。

［1］吳袁劍云.臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫科大學出版社，2002：3－6.

［2］黃季風，胡 紹，劉慧敏，等.轉變醫保發展方式下的定點醫院應對策略－基于對武漢普愛醫院的案例研究［J］.中國醫療保險，2013，2（2）：50－52.