郭恩綿治療虛勞水氣病之活血法應用*

郭 玲 栗 睿

遼寧中醫藥大學附屬醫院腎內科(沈陽 110032)

郭恩綿治療虛勞水氣病之活血法應用*

郭 玲 栗 睿△

遼寧中醫藥大學附屬醫院腎內科(沈陽 110032)

目的：總結郭恩綿教授應用活血化瘀法治療慢性腎衰竭的學術經驗。方法：從郭恩綿教授對慢性腎衰竭病因病機的認識，常用藥物的應用，典型病案三方面加以歸納、分析、整理。結果：郭恩綿教授靈活應用活血化瘀法，治療慢性腎衰竭療效較好。

郭恩綿教授為我省著名的中醫腎病專家，從醫五十載。郭教授認為虛勞水氣病病機復雜，腎精虧虛和毒邪內蘊是其關鍵。虛勞水氣病其本在腎虛精虧，溺毒深伏久羈則是該病頑惡不愈，變證叢生，漸行惡化的重要因素。毒邪包括水毒、濕毒、濁毒和瘀毒。據此提出的“泄濁、降濁、散濁、驅濁”治濁四法是其理論精髓。并自擬“腎衰飲”、“降氮煎劑”治療此病，療效顯著。在“虛勞水氣病”理論體系中，瘀毒的形成原因復雜多樣，可發生于整個病程中，是影響疾病轉歸的重要因素之一。郭教授對于瘀毒的形成有獨到的見解，在治療本病中尤善應用活血化瘀通絡之法。

1 中西合參探討慢性腎衰竭瘀血形成機理 郭教授中西合參，在熟識現代醫學腎臟生理結構和病理機制基礎上，翻閱古書，總結多年的臨床經驗參透虛勞水氣病瘀血形成的病因病機。慢性腎衰竭由于脾腎虧虛日久，運化失常，日久蘊結成毒，阻遏氣機，血行不暢，久病入絡，瘀阻腎絡，是血瘀形成的基本病機。而疾病的始動因素不同，引起瘀血阻絡的機理也各有差別，歸納起來主要有以下三方面：①因虛致瘀：慢性腎衰竭久病遷延，氣血虛損，陰陽失調，或因脾氣虧虛無力推動血運，血滯于臟腑脈絡而成瘀；或腎陽不足，陽虛失于溫煦鼓動，不能運血成瘀；或陽虛陰寒內生，血遇寒澀于脈絡之中成瘀；或久病陰虛生內熱，則熱灼陰血而粘滯成瘀。清代著名醫家葉香巖在《讀醫隨筆·虛類補瀉證》中論述了因虛致瘀的理論，他談到氣虛無力則運血無力，血行遲滯則瘀血必成。慢性腎衰竭(CRF)顯著特點之一就是因虛致瘀。臨床癥狀出現以虛損為主的表現，如乏力明顯，納呆；陽虛者畏寒、手足不溫；陽虛陰寒者見肢冷；陰虛內熱者見五心煩熱。同時見舌質紫暗，舌下脈絡青紫等瘀血內生之征象。②因水病及血致瘀：脾為制水之臟，腎為主水之臟。慢性腎衰竭患者脾腎久病，臟腑功能衰退，水道不利，水濕潴留，水停氣阻，血行澀滯阻絡而成瘀。患者癥見不同程度的浮腫，小便短少，唇舌紫暗。③因濁毒致瘀：慢性腎衰竭患者臟腑虛損，脾腎衰敗，開闔不利，穢濁之邪不得外泄，日久釀生濁毒損傷脈絡，血運異常成瘀或濁毒郁而化熱，煎熬營血而成瘀。患者癥見面色黧黑，惡心，納呆，舌質紫暗，苔黃膩。

2 活血化瘀藥物之應用 在慢性腎衰竭發病進程的各個時期均可見瘀血之征象，瘀血既是慢性腎臟病反復發作、纏綿難愈的病理因素，也是在疾病發展過程中的病理產物[1]。若久病失治，瘀血難去，造成病情的發展遷延難愈。故在治療疾病時，靈活應用活血化瘀藥物可達到事半功倍的效果。郭教授強調不應在出現血瘀之證時才用活血化瘀藥物，早期應用效果更好，以達早期活血、未病先防、既病防變的目的。瘀毒雖為虛勞水氣病中關鍵因素之一，但虛勞水氣病發病還與氣虛、氣郁、水濕濁毒等密切相關，故在臨證治療時仍應在辨證論治的基礎上，重視瘀毒，隨證應用益氣、行氣、利水、泄濁等諸藥。針對瘀血采用活血化瘀、益氣行氣、活血利水、活血降濁之法，使氣血暢達，絡瘀得疏，瘀血得去，而且強調持久化瘀。

2.1 血瘀證臨證治療常用藥物舉例 2.1.1 活血化瘀藥：有瘀血之證者，應用活血化瘀藥可使血行氣暢，腎絡調達，氣化正常。但在應用活血化瘀藥時應辨證準確，組方合理，應審度其病勢，觀察發病之久暫，根據正邪盛衰和瘀血輕重靈活應用。血瘀之證輕時用藥當以養血為主，而同時兼有活血之功效，郭老常應用當歸、三七粉、赤芍等；瘀血之證明顯者，當應用具有活血化瘀功效的藥物，處方中常加入丹參、紅花、川芎等；而重者需化瘀散結，久病者瘀結于腎絡隱曲之處，非一般草木之品所能全攻，故用走竄搜剔之藥，多應用蟲蟻類藥物，如地龍、地鱉、水蛭等。郭恩綿教授告誡本病應少用破血逐瘀之品，而且應用上述活血化瘀藥物不可超過常規用量，以免耗傷正氣而加重出血。

2.1.2 益氣行氣藥：《素問》云“氣為血之帥”。 無虛氣難滯，血難瘀，所謂氣不虛不阻，補氣不僅能旺血，也可行血滯。“氣行則血行，氣滯則血瘀” ，而行氣藥又多為辛香之品，所謂“病在絡脈，例用辛香”， “辛香可入絡通血”，能疏絡散邪，調暢氣機，以利用腎絡的通暢，尤能借其辛香引領諸藥入絡以發揮作用。補氣者常用黃芪、白術、山藥、太子參等，行氣者常用柴胡、川楝子、郁金等。由于慢性腎衰竭的發病以脾腎虛損為基本病機，故在組方中應用益氣行氣藥必不可少。

2.1.3 活血利水藥：“血不利則為水”出自《金匱要略》[2]，張仲景不僅揭示了因瘀致腫的病理變化，也為后人治療水腫病開拓了思路，并為活血化瘀法提供了理論依據。患者癥見面紫唇紺，舌紫暗或有瘀斑，水腫經久難消，此為瘀阻水停，水瘀互結，故可選用活血利水藥。常用藥如澤蘭、牛膝、益母草。

2.1.4 活血泄濁藥：慢性腎衰竭發展至中、晚期，瘀毒深伏久羈，根深蒂固，常規治療難以奏效，故治療當因勢利導，給瘀毒之邪以出路。采用活血泄濁，使瘀毒之邪從大便而出，腎之瘀積消散，恢復其泌濁功能，使瘀血濕濁之邪不能滯留體內。患者癥見惡心、嘔惡、舌苔濁膩，可應用此法，常用藥如大黃、半夏。

2.2 特色用藥及組方 2.2.1 大黃：目前大黃已成為治療慢性腎衰竭虛勞水氣病重要的一味專藥。大黃苦寒，其具有瀉下攻積，清熱解毒，涼血逐瘀的功效，大黃入血分，有較好的活血逐瘀通經作用，大黃既可下瘀血，化血中之瘀毒；又可清瘀熱，泄血中之熱，正如《神農本草經》所云“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚”；大黃又可入氣分，正如《藥品化儀》中論述“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之力”“專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實，便結瘀血”，解血中之瘀毒，蕩滌胃腸之積滯。慢性腎衰竭的治療以延緩其進展為主要目的，大黃在CRF中的藥用價值已被廣泛的證實。對于大黃的應用，郭教授經驗豐富，因大黃為攻下藥，藥力俊猛，大便稀溏甚至泄瀉者應慎用，嚴重者應禁用，而對于大便秘結干硬者應加大用量，大便常者則應根據正邪情況隨證應用，臨證應用時還應注意個體體質差異，從小劑量開始應用，常規劑量為5～15g，根據患者的胃腸道反應調整劑量，以每日排2～3次軟便為宜。其三，對于口服不能耐受大黃者，建議使用以大黃為主的湯藥灌腸[3]。

2.2.2 降氮煎劑：中藥灌腸法是治療慢性腎衰竭常用的方法，郭教授總結臨床經驗，深入研究虛勞水氣病的發病機理，研制了“降氮煎劑”保留灌腸法，治以通腑泄濁，活血化瘀。該方由生大黃、生牡蠣、白頭翁、紅花等組成。方中大黃可以通腑泄濁直折毒邪，配以牡蠣佐制大黃，收斂固澀，增加腸道對鈣的吸收；并取白頭翁清熱解毒殺滅腸中細菌減少發酵，減少腸道對氮的吸收；紅花活血散瘀。在口服中藥辨證治療基礎上應用降氮煎劑保留灌腸，直祛病邪，排出濕濁瘀毒。本方重用大黃，同時應用紅花，體現了在治療虛勞水氣病中活血化瘀與化濕泄濁并重的思想。

3 典型病例 患者男性，70歲，體重70kg，2012年3月6日就診。患者5年前腎活檢確診為“局灶節段硬化性腎小球腎炎”，臨床表現為大量蛋白尿、腎功能異常，血肌酐、尿素氮增高，曾口服科素亞及雙嘧達莫治療，病情改善不明顯。為求中醫治療遂來就診。查體：BP160/100mmHg，雙下肢指壓痕(+)，尿常規：蛋白(3+)；腎功：尿素氮：5.2mmol/L，血肌酐：233umol/L，ccr：25.8ml/min；血常規：血紅蛋白100g/L。癥見：周身乏力、腰酸，雙下肢浮腫，尿中泡沫多，納呆，大便調，舌質暗紅，苔白厚微黃，脈沉澀。診斷：中醫診斷：虛勞水氣病(脾腎兩虛，濕濁血瘀證)；西醫診斷：慢性腎衰竭(CKD4期)，局灶節段硬化性腎小球腎炎。中藥組方：熟地、茯苓各25g，山茱萸、山藥、澤瀉、土茯苓、薏苡仁、丹參各20g，牡丹皮、藿香各15g，黃芪30g，澤蘭10g，大黃6g(后下)，半夏9g，砂仁6g。并聯合降氮煎劑150mL，日一次保留灌腸。服藥7劑后患者乏力腰酸癥狀緩解，浮腫消失，納呆癥狀改善，舌質暗淡，苔白，脈沉。患者仍有舌質暗淡，瘀血之征象顯著，故中藥方劑中加入川芎10g。再服7劑，化驗尿蛋白2+；血常規：血紅蛋白：106g/L；腎功：血肌酐176umol/l，尿素5.5mmol/L。

按：本例患者乏力、腰酸、雙下肢浮腫為脾腎虧虛之征象；尿中泡沫多為腎氣不固，精微外泄而致；脾失運化，胃失和降而見納呆；舌質暗淡因瘀血內生而致；而苔白厚微黃因濕濁內生；脈沉澀因氣血虧虛兼夾瘀血而致。故方中以熟地、黃芪、山茱萸、山藥等健脾益腎中藥為主，同時加入半夏、砂仁、藿香、大黃等化濕泄濁和胃，丹參、澤蘭、牛膝、大黃活血化瘀。方中活血化瘀藥物以佐使之身份應用，使得補益的同時，避免了閉邪留寇，祛除了入絡之邪，故而療效顯著。郭教授認為此類藥物雖不是治療此病的主要治療用藥，但是在治療疾病中確屬必不可少之品，臨證應注意劑量、療程的把握，以免引起出血之弊，有出血傾向者應謹慎應用此類藥物。

[1] 王 麗，梅長林，田毅華，等．低密度脂蛋白對腎小球系膜細胞 TGF-β和FmRNA表達的影響[J]．第二軍醫大學學報,2000,21 (3)：219.

[2] 王謂川．金匱要略[M]．成都：四川人民出版社，1982：156.

[3] 馬 進.杏林采實:郭恩綿臨證經驗集[M],北京:人民衛生出版社，2013.31-32.

(收稿2015-07-29；修回2015-08-25)

*沈陽市科技計劃項目(F15-139-9-41)

虛勞中醫藥療法 中醫師 @郭恩綿

R255.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.12.038

△通訊作者：遼寧中醫藥大學附屬第二醫院腎內科(沈陽 110034)