情志因素與卵巢早衰的相關性探討

2015-04-05 09:14:31李淑萍

陜西中醫 2015年12期

張云李淑萍

南京中醫藥大學 (南京 210000)

·學術探討·

情志因素與卵巢早衰的相關性探討

張云李淑萍△

南京中醫藥大學 (南京 210000)

目的:初步探討情志因素與卵巢早衰之間的關系，為卵巢早衰患者的情志療法提供一定的臨床借鑒和依據。方法:通過對祖國醫學情志致病及情志療法的闡述,揭示情志因素對于卵巢早衰防治的重要性。結果:情志因素與卵巢早衰的發病密切相關，從肝論治卵巢早衰療效顯著。結論:應充分重視情志因素在卵巢早衰發病的作用，身心同治可以為今后臨床論治卵巢早衰提供新的思路。

卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)是指由于各種原因導致的女性在40歲之前出現的由于卵泡數目減少和卵泡閉鎖加速所致的一種繼發性閉經；它以低水平的雌激素和高水平的促性腺激素為特征，卵巢呈圍絕經期或老年婦女絕經后的改變。一般認為POF在育齡期婦女中的發病率為1%～3%，閉經患者中約5%～10%系卵巢早衰。近年來POF的發病率逐年呈增加和年輕化的趨勢。由卵巢儲備功能下降所致的月經后期、月經量少、閉經、不孕、流產及圍絕經期等癥狀嚴重影響患者的身心健康和家庭幸福，因此如何有效改善卵巢儲備功能下降婦女的臨床癥狀，提高其妊娠率迫在眉睫。卵巢早衰的病因及發病機制尚不明確，目前多認為其發病與遺傳、免疫、環境、心理、生活方式等多種因素相關。隨著醫學向生物-醫學-社會模式的轉變，社會和心理作為一種致病因素越來越受到人們的重視。因此，從中醫情志學角度探討卵巢早衰的致病機理及防治具有重要意義。

1 中醫學對婦科情志致病的認識中醫學關于“情志致病”早在《內經》中即有論述，但“情志”及“情志病”的提出卻首見于明代張景岳的《類經》。后世醫家多將情志與臨床實踐相結合，視“情志”為一種重要的致病因素，超出了單純情志學的范疇。祖國傳統醫學關于情志理論的論述主要有“五志”、“七情”?！叭擞形迮K化五氣, 以生喜、怒、思、憂、恐”；“七情”即指“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”。情志是人體對外界刺激在精神層面上的反映，也是臟腑功能活動的外在表現之一[1]。情志對機體的作用主要與個人體質及情志的性質、強度和持續時間相關。適度的情志能抒發情感，宣暢氣機，有益健康，而突然、強烈、持久的情志變化超出機體的自我調節范圍，則可使人體的生理平衡失調，氣血、臟腑、經絡的功能運行紊亂，最終導致疾病的產生。“女子以血為根本”，經、帶、胎、產等生理活動皆以血為用，“數脫于血”使女性處于“血常不足，氣常有余”的生理狀態；這種“氣分偏盛”的特殊狀態決定了女性更易出現異常的情志活動,且女性“體本嬌柔”, “善懷而多郁，又性喜偏隘”更易致情懷不舒、肝失條達而致經孕諸疾。

關于婦科情志致病，早在《內經》中即有論述?！端貑枴?陰陽別論》云：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月?！?指出由于憂愁思慮過度，暗耗營心，脾胃運化失司，氣血生化匿乏，而致血海不能按時充盈，月經停閉?！端貑枴ぴu熱病論》亦云：“心氣不得下通，胞脈閉也，月不來?！薄督饏T要略·婦人雜病脈證并治》中說：“婦人之病，因虛、積冷、結氣。”把與情志密切相關的“結氣”列為婦科疾病的三大病因之一。孫思邈《備急千金要方》認為“女子嗜欲多于丈夫”， “加以慈慰愛憎，嫉姑憂?！保鞍傧虢浶摹?，故“情不自抑”,“感病倍于男子”。宋代陳素庵認為“經水不調，多因氣郁所致”，這一觀點對后世醫家研究七情內傷與月經不調的關系影響深遠?！稘幘V目》認為：“人有隱情曲意，難以舒其衷者，則氣郁而不暢，不暢則心氣不一，脾氣不化，水谷日少，不能變化氣血以入二陽，血海無余，所以不月也?！薄毒霸廊珪D人規》云：“凡欲念不遂，沉思郁積，心脾氣結，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉……若思欲不解致病者，非得情舒愿遂，多難取效?！辈⒄J為“婦人為病，以七情之傷為最甚。” 《萬氏婦人科》亦云:“憂愁思慮,惱怒怨恨,氣郁血滯,而經不行”?！陡登嘀髋啤肥亲钊娴恼撌銮橹緝葌c婦科疾病的專著，其中關于“嫉妒不孕”的論述：“其郁而不成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞，脾土之氣塞，則腰臍之氣必不利，腰臍之氣不利，必不能通任脈而達帶脈，則帶脈之氣亦塞也矣。帶脈之氣既塞，則胞脈之門必閉，精即到門，亦不得其門而入矣，其奈何哉”強調了情志抑郁而致不孕的病機?！秼D人秘科》云：“種子者，女貴平心定氣，稍不如意即憂思怨怒也，思則氣結，怒則氣上，怨則氣阻，血隨氣行，氣逆血亦逆，此平心定氣為女子第一緊要也”，強調了情志與不孕癥的關系。

由此可見，情志因素與婦科月經及不孕等證密切相關。異常的情志活動如怒、憂、思、恐等情緒持續不解，致使機體氣血功能紊亂，臟腑機能損傷，最終導致疾病的產生,以怒、思、恐三種情緒為主。憤怒過度，氣滯血瘀，瘀阻沖任，氣血運行受阻，血海不能滿溢，導致經閉，不能攝精成孕；憂思氣結而致心脾氣營虛弱，沖任衰少，血海不能按時滿盈而致月經量少、閉經；恐則氣下，腎氣受損，腎精虧虛，天癸匱乏，沖任虛疲而致經、孕諸疾。

2 中醫學對卵巢早衰情志致病的認識祖國醫學中無“卵巢早衰”這一病名，但根據其臨床癥狀及表現，可將其歸屬于“月經后期”、“月經量少”、“月經稀發”“閉經”、“不孕”等范疇。朱玲等經過長期臨床研究認為情志和生活因素是卵巢早衰的主要致病因素，而肝郁血虛則是其重要的病機特點[2]。夏桂成教授“心-腎-子宮軸”學說亦提示心、腎兩臟的功能正常與否與女性生殖機能的發育、旺盛和衰退密切相關，并強調通過“調攝心神”達到“心寧則腎自實”、“靜以生水”之目的[3]。筆者在臨床實踐中亦發現情志與卵巢早衰密切相關，從情志而論卵巢早衰意義重大，現將兩者關系探討如下。

在病機方面，情志對女性卵巢早衰的影響主要體現在以下幾個方面：氣機紊亂，“喜則氣緩，怒則氣上，悲則氣消，思則氣結，恐則氣下，驚則氣亂”。氣機升降出入失常，氣血運行紊亂，進一步影響臟腑及經絡功能活動，最終導致月經不調、不孕等癥。臟腑損傷，“喜傷心，怒傷肝，思傷脾，恐傷腎”，其中以心、肝、脾、腎四臟為主，尤以肝的疏泄功能失常為關鍵。①心主神明，為五臟六腑之大主，情志活動異常多由心而發，七情太過首先影響心神?！鞍}者屬心而絡于胞中，心氣不得下通，則胞脈閉阻”，可出現閉經、不孕等證。但需要指出的是心雖主血脈而貴為“精神之所”，但必須有肝疏泄功能的參與，才能正常運行。②肝藏血主疏泄，“女子以血為本，以肝為先天”。肝主疏泄，一方面調暢氣機，另一方面舒暢情緒，若氣機升降失常，疏泄失職，樞機不利，肝血暗耗，血?？仗?，胞脈失養漸至閉經；或肝氣郁結，氣機壅遏，氣滯血瘀，胞脈受阻，經澀不行而見月經量少、閉經等疾病[4]。沖任隸于肝，經孕等婦科疾病好發于肝經循行部位，故“天癸既行，皆從厥陰論之”。③脾為后天之本，氣血生化之源，亦為心神之基礎。思慮傷脾或肝郁克脾，經血無源則為月經量少，月經后期甚或閉經；脾居中州，為氣機升降之樞紐，情志變動，脾氣不得正常升降，可致氣滯或氣結，氣血運行受阻而見婦科諸病[5]。④腎藏精主生殖，腎精化腎氣通過中上二焦布散全身。恐則氣下，使腎氣不能正常布散，進而損傷臟腑精氣，影響女性經孕等正常的生育機能[6]。耗傷精血。情緒所傷，則肝氣郁結，氣郁日久化火，暗耗營血，而致心脾傷損，陰血化生無源，血不養精，進而導致腎精匱乏，天癸失充，沖任失養，胞宮胞脈失榮，則血海不能按時滿盈，經水匱乏，最終導致卵巢功能過早衰竭[3]。

在治療方面，現代醫家多以補腎為治療POF的根本大法，兼顧心、肝、脾三臟，或配以養血、活血之法。雖取得了一定的成效，但由于POF的病因病機復雜，單一強調從腎論治未免局限；鑒于情志因素與POF的發病密切相關，“萬病不離乎郁，諸郁皆屬于肝”，故不斷地有學者提出從肝而治卵巢早衰，亦取得了良好的臨床療效。張文閣教授認為青壯年女性閉止性月經病，包括月經后期、月經量少、閉經等常須疏肝。若月經后期，則重在疏解；月經量少，應重疏行；經閉不行，則重在疏通。解建國[7]教授治療閉經多從肝腎論治，他認為肝郁腎虛為女子諸疾的主要病機之一。肝失疏泄，氣機郁結，則血行不暢，日久經脈阻滯而致閉經；且肝腎同源，腎水為母，肝木為子，子病日久及母，則肝腎同病，故從疏肝補腎入手，而每收良效。尤昭玲[8]教授自擬卵巢早衰方，在補腎活血的同時，加以理氣疏肝、健脾寧心之品，并要求患者調節情志，平衡心態。她認為“肝之疏泄功能正常，氣機得暢，沖任二脈通暢則卵子得以排出”。梁雪雯等人從肝入手運用逍遙助孕煎治療卵巢早衰患者30例，結果顯示與激素治療組相比，逍遙助孕煎在改善卵巢功能，促進排卵方面效果顯著，可替代西醫激素療法。陳玲[9]運用身心同治方案對50例卵巢儲備功能下降婦女月經失調的臨床療效進行觀察，結果提示中醫身心同治方案可以有效改善卵巢儲備功能及患者的月經狀況。筆者在臨床實踐中發現，在治療卵巢早衰時加以適當的疏肝(如柴胡、郁金、香附)、清肝(如丹皮、梔子)或柔肝(如白芍、北沙參、女貞子)之品，結合相應的情志療法(如以情悅情、以情移情、以情勝情、以情激情)，在改善患者的臨床癥狀方面往往收效較佳。正所謂“調經肝為先，疏肝經自調”，情志內傷是導致卵巢早衰的重要因素，且與肝的疏泄功能密切相關，注重從肝調治則往往可以獲得滿意的臨床效果。

3 現代醫學對卵巢早衰與情志關系的認識現代醫學研究表明，情志致病主要是通過精神-神經-內分泌-靶器官軸而發揮作用, 即外界刺激被機體感知后, 大腦皮層通過對信息進行分析整理, 將信息沿邊緣系統-下丘腦-垂體-靶器官進行傳遞，進而影響全身的物質、能量等身體機能的調節；反之, 神經、內分泌異常也引起精神的變化。在婦科生殖內分泌方面，美國學者W.Harris提出了著名的“丘腦下部支配說”，即丘腦下部-垂體-性腺系統(HPG軸)。當遭遇心理、社會等生理應激時，丘腦下部可分泌促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)，介助內因性類阿片抑制促性腺激素釋放激素(GnRH)的分泌；并通過白細胞介素1、6和腫瘤壞死因子的參與，抑制來自下丘腦GnRH的分泌，從而抑制垂體卵泡刺激激素 (FSH)和黃體生成素 (LH)分泌的抑制，進而導致女性月經周期的紊亂[10]。管雋[11]等研究發現緊張、焦慮、抑郁等負面情緒不僅可以影響人體內分泌代謝、誘發炎癥反應，同時還可以改變血清中單胺類神經遞質含量。通過神經內分泌系統的調節作用，致使GnRH分泌異常，進而抑制GnRH的脈沖釋放節律，影響性腺激素水平，導致排卵障礙和內分泌功能紊亂，出現月經不調和不孕等證。

4 小結卵巢早衰主要病機為肝失疏泄，腎失封藏，脾失健運，氣血失調，陰陽失衡，其中與肝關系尤為密切[12]?！芭右愿螢橄忍臁?，且女性陰性凝結，易于怫郁，郁則氣滯血亦滯。卵巢早衰患者多數伴有精神情志的異常，特別是隨著現代女性社會地位的提高，社會節奏的加快，生存環境的變化及各種應激因素加劇，由社會心理等因素導致的卵巢早衰的發病率日漸增高，成為威脅女性身心健康的隱患。因此在臨床辨治卵巢早衰過程中，應充分重視情志因素方面的影響，把調肝作為治療卵巢早衰的基本大法，不僅要注重藥物方面的療效，亦應注重心理方面的治療。如《青囊秘箓》所言：“善醫者,必先醫其心,而后醫其身”，從而達到身心同治，促進疾病痊愈。

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