老年褥瘡及其綜合性預防護理

王 輝，李秀云

中國正邁入老齡化社會，而老年人慢性非傳染性疾病的患病率高，其生活不能自理且臥床患者比例呈上升趨勢，加之老年人生理及病理因素，老年人的運動及神經(jīng)活力較低，其機體控制力及感覺功能衰退，保護性反射遲鈍，老化的皮膚軟組織新陳代謝率低［1］，長期居家臥床患者愈來愈多，獨生子女居多，老年患者生活護理基本由非專業(yè)護工負責，鑒于以上種種情況，老年壓瘡（褥瘡）的發(fā)生率逐年上升，成為壓瘡發(fā)生的高危人群，也是一個全球性的患者安全問題。下面對老年患者壓瘡研究情況進行綜述，為廣泛開展老年患者壓瘡研究奠定基礎。

1 老年壓瘡及其發(fā)生特點

1.1 老年患者皮膚解剖特點 老年患者的皮膚表皮變薄變平，表皮增殖變慢，角質(zhì)層細胞逐漸失去彈性，真皮層逐漸萎縮，膠原在逐漸缺失，真皮層血管逐漸減少，皮脂腺和汗腺的數(shù)量減少，血管反應減慢，保護感減少，脆弱，鄭碧霞等研究發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)生的平均年齡 64.21 歲，61 歲以上老年患者占 70.43%［2］。

1.2 壓瘡定義的更新 2007年，美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）將壓瘡的定義更新為［3］：壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。新定義明確壓力、剪切力或摩擦力是引起壓瘡發(fā)生的主要因素，明確壓瘡發(fā)生的部位——骨隆突處，發(fā)生的損傷是“局限性的”。定義的更新讓護士更加明確是“三力”（壓力、摩擦力以及剪切力）的聯(lián)合作用，形成壓瘡。

1.3 老年壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀 唐靜［4］的文獻報道中提到：加拿大的2個養(yǎng)老院研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡患病率高達 53%，Wilborn等［5］調(diào)查美國的 12家養(yǎng)老院得出結論，美國養(yǎng)老院的壓瘡患病率為3%～31%，平均壓瘡患病率為13.6%。國內(nèi)外醫(yī)學相關報道，一般醫(yī)院的壓瘡發(fā)生率為3.1%～14.1%，而住院老年患者壓瘡的發(fā)生率為 11.0%～26.0%，死亡率增加 6 倍［6］。

1.4 壓瘡形成的危險因素

1.4.1 力學因素 主要有三大力學因素，簡稱為“三力”。即，①壓力：是壓瘡形成的主要原因，有研究表明，長達4 h的4.67 kPa以下的壓力或不斷變化體位，即使25.3 kPa大小的壓力1 h也不至于出現(xiàn)組織改變，但是如果9.33 kPa以下的壓力2 h就會引起不可逆的細胞變化［7］；②剪切力：是指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運動時產(chǎn)生的一種力或是一種對于骨突所產(chǎn)生的平行力［8］；它作用于人體皮膚深層；剪切力對組織的損害作用在缺血性損傷學說中最為明顯，可引起組織相對移位，能切斷較大區(qū)域的血液供應，導致組織氧張力下降，同時組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發(fā)深部壞死［9］，剪切力持續(xù)30 min以上，即可造成深部組織的不可逆的損害［10］，所以剪切力的危害比壓力更為嚴重；③摩擦力：是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢時，其支撐面就受到支持面對其的摩擦力［11］；所以，床單位要保持平整、移動患者時應避免拖、拉、拽等，這樣可以有利于減少摩擦力的產(chǎn)生。

1.4.2 自身因素 主要有以下幾種。①潮濕：老年患者大小便失禁是最主要的原因，其他因素有過度出汗、各種傷口的滲出液等，造成局部組織的過度潮濕；再由于老年人皮膚的抵抗力下降，導致皮膚更容易浸濕、松軟、皮膚彈性和抵抗力減退，大小便中的細菌和毒素更易侵入皮膚而造成皮膚的破潰和感染；②營養(yǎng)：對壓瘡高危人群進行營養(yǎng)篩查和積極營養(yǎng)干預是預防壓瘡發(fā)生的重要環(huán)節(jié)［12］，特別是蛋白質(zhì)和能量的攝入不足［13］，是壓瘡難以愈合的重要因素之一；老年患者由于各種器官功能的減退，營養(yǎng)的攝入不足，致使營養(yǎng)差，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，血紅蛋白＜100 g/L，白蛋白＜25 g/L，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，受壓后骨隆突處缺乏脂肪保護，引起血液循環(huán)障礙［14］；陳莉等［15］的調(diào)查結果顯示：壓瘡患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達 55.87%；張榮等［16］在治療20例壓瘡患者的過程中體會到，壓瘡的愈合時間與壓瘡發(fā)生的時間、面積、程度及患者營養(yǎng)成正比；老年患者的飲食應做到高蛋白，高熱量，高維生素，富含纖維、微量元素，易咀嚼、易消化的特點［17］。雖然壓瘡形成的“三力學要素”已得到公認，即壓力、摩擦力以及剪切力，但是壓瘡形成的危險因素則因患者文化背景、環(huán)境、病情、家庭支持、家庭狀況、個人及其家屬對壓瘡所具有的知識等不同而各異。

2 壓瘡的綜合性預防［18］

2.1 正確評估患者是預防壓瘡的關鍵 50%壓瘡是可以通過預防來避免的，各國衛(wèi)生部門每年用于壓瘡的預防和治療的費用十分巨大，在各種疾病中花費中名列第三，僅次于腫瘤和心血管疾病。

隨著護理的發(fā)展，已把積極評估患者情況作為預防壓瘡的關鍵步驟，要對患者發(fā)生壓瘡的危險因素做定性、定量的綜合分析，常用的有Braden壓瘡評分法。已在世界上各醫(yī)療機構中廣泛應用［19］。Nortor危險因素評分法［20］，已成功地應用于老年病院。

2.2 健全壓瘡患者的管理制度 經(jīng)評估對高危患者實行重點預防。建立預防壓瘡翻身卡：每次翻身后及時在相應的表格里做上標記，并詳細記錄受壓部位皮膚情況。做到天天查，班班交，定時記錄，要增強各級護士的責任感，同時為制訂不同患者護理計劃提供依據(jù)。

2.3 相關醫(yī)療器械的臨床應用 采用各種醫(yī)療器械減輕軟組織壓力，或使軟組織交替承受壓力，縮短受壓時間。減壓設備分為兩類，即靜態(tài)設備和動態(tài)設備［21］。靜態(tài)設備包括泡沫、水、凝膠、空氣床墊等；動態(tài)設備包括交替壓力設備等，可以自動重新分配受壓部位的壓力，動力設備一般比靜態(tài)設備噪聲大且昂貴。經(jīng)臨床研究證明減壓墊與標準醫(yī)院床墊相比，可以降低60%的壓瘡發(fā)病率［22］。其他減壓裝置包括椅墊、枕頭、泡沫楔子，放置在膝蓋或足跟用于減輕局部壓力。最近新型減壓設備也不斷出現(xiàn)，有報道指出，澳大利亞醫(yī)學羊皮是一個新的減壓工具，已被證明可有效降低壓瘡的發(fā)生［23］。低摩擦服裝產(chǎn)品也是一種新型防壓瘡用具，實驗證明可以預防皮膚損傷，從臨床效果和成本效益來看［24］，值得推廣使用。盡管減壓設備可以預防壓瘡，然而在實際臨床中并沒有有效地使用這些減壓設備。Shayna等［25］在研究中發(fā)現(xiàn)臨床中僅有15%的患者配有預防壓瘡的設備，而壓瘡高危者中僅有51%使用預防設備。

2.4 中醫(yī)護理預防壓瘡 中醫(yī)學對于壓瘡治療積累了豐富的經(jīng)驗，提出了多種治法和有效方藥。仇立波等［26］在文獻中提到2008—2011年期間有23篇中藥預防及治療壓瘡的文獻。文獻中觀察組多以中藥外用為主，例如局部外洗、局部外敷、結合內(nèi)服中藥、一定數(shù)量的西藥等，如意金黃膏、外敷生肌玉紅膏等外敷均取得很好效果。另外，按摩雖然無助于防止壓瘡，但按摩法可用于皮膚無發(fā)紅的部位，如應用活絡油按摩受壓部位，對受壓部位周圍進行穴位推拿［27］，對預防壓瘡也取得了滿意效果。

2.5 體位管理 陳洋等［26］應用翻身、擦洗和正確使用便盆作為對照組與試驗組比較其正確運用人體力學預防壓瘡的研究得出，正確運用人體力學可有效降低壓瘡的發(fā)生。朱彤華等［27］臨床研究也表明：30°側臥位翻身法對長期臥床患者防治壓瘡也是有效可行的。

2.6 營養(yǎng)管理 口入營養(yǎng)是最經(jīng)濟有效的營養(yǎng)途徑，根據(jù)老年人胃腸功能特點，每日要選擇新鮮有營養(yǎng)的食物補充，少量多餐，5～6餐/d，增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力，患者營養(yǎng)不良會導致壓瘡很難愈合。所以在護理過程中，要特別注意提高患者飲食質(zhì)量［28］。患者日常食物應該以高熱量、高維生素、高蛋白為主，及時補充身體所需各種元素。

3 壓瘡的護理

隨著護士素質(zhì)的提高、學習氛圍及參與意識的增強，壓瘡護理方面的研究正在興起，半坐臥位的生物力學機理研究［29］，賽膚潤在老年臥床患者皮膚護理中研究［30，31］，隨著濕性療法在傷口治療中的廣泛應用，壓瘡護理研究也逐漸引入這一概念，并使壓瘡護理有了迅猛和突破性的發(fā)展，黃永霞等［32］研究表明其效果是顯著的，所以目前濕性敷料也在壓瘡護理中被廣為應用［33］，如可選用軟聚硅酮泡沫敷料［34］、水膠體類、泡沫類敷料［35］，在皮膚易受壓部位均能有效針對引起壓瘡的主要因素，保護受壓部位皮膚效果顯著。

綜上所述，可見壓瘡是老年患者常見且危害較大的并發(fā)癥，加強預防意識是防治基礎，實施有效護理是防治關鍵。努力探索預防護理和治療壓瘡的新方法、新技術，針對老年患者提供一系列防、治、護的壓瘡個性化治療方案，準確有效降低老年高危人群的發(fā)生率，提高全身疾病的治愈率和治療周期，對減少并發(fā)癥有積極的推動意義，使老年壓瘡護理走向制度化、程序化、人性化、科學化管理。但是目前護士對壓瘡評估重視還不夠、預警處理也不及時、照護者尚缺乏預防壓瘡的相關知識，仍在使用過時或不恰當?shù)姆椒ê褪侄危瑫r中藥治療壓瘡的大多數(shù)文獻都還停留在個人經(jīng)驗的總結，未能完全遵循RCT原則，試驗程序設計不夠嚴謹，濕性療法相對于干性療法的優(yōu)勢雖已被廣泛證實，但是不同濕性療法之間的對比研究較少見，臨床需要此類研究來進一步推動濕性療法的療效，同時也要更好地完善壓瘡管理體制來化解以上問題，這樣才能保證對老年患者這一特殊人群預防和護理壓瘡時更加科學、嚴謹、安全、有效。

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