老年不穩定型股骨粗隆間骨折術后髖內翻發生的原因及預防

段強民，李光磊，常西海，王寶鵬(濱州醫學院附屬臨淄區人民醫院，山東淄博255400)

老年不穩定型股骨粗隆間骨折術后髖內翻發生的原因及預防

段強民，李光磊，常西海，王寶鵬
(濱州醫學院附屬臨淄區人民醫院，山東淄博255400)

摘要:目的探討老年不穩定型股骨粗隆間骨折術后髖內翻發生的原因及預防措施。方法選擇股骨粗隆間骨折患者80例，其中正常體質量45例、超重27例、肥胖8例;骨折Tronzo-Evens分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型29例、Ⅳ型35例; Singh指數分級:≤3級20例，4級28例，5級32例。患者均行手術治療，術后早期在無痛狀態下進行CPM機鍛煉，3周后開始下床扶拐漸進式負重行走。術后12個月按照Harris髖關節評分標準評定髖關節功能并觀察髖內翻發生情況。結果術后12個月Harris髖關節評分，優28例、良43例、可7例、差2例，優良率為88.75%。術后發生輕度髖內翻12例，其中，Tronzo-Evens分型Ⅱ型3例、Ⅲ型1例(發生率為3.4%)、Ⅳ型8例(發生率為22.8%)，Singh指數分級≤3級7例(發生率為35.0%)、4級4例(發生率為14.3%)、5級1例(發生率為3.1%)，正常體質量2例(發生率為4.4%)、超重4例(發生率為14.8%)、肥胖6例(發生率為75.0%)。Tronzo-E-vens分型Ⅲ型與Ⅳ型、Singh指數分級≤3級與4級或5級、正常體質量與超重或肥胖患者比較，術后輕度髖內翻發生率均有統計學差異(P均＜0.05)。結論骨折Tronzo-Evens分型高、Singh指數分級低、超重或肥胖是老年不穩定型股骨粗隆間骨折術后髖內翻發生的危險因素，早期采取功能鍛煉及漸進式負重可預防術后髖內翻的發生。

關鍵詞:股骨骨折;髖內翻; Tronzo-Evens分型; Singh指數分級;功能鍛煉;漸進式負重

股骨粗隆間骨折是老年人最常見的骨折之一，手術內固定可縮短患者住院時間及降低院內感染發生率［1］，目前已成為首選治療方法。因為老年患者存在骨質疏松、骨折斷端不穩定等因素，臨床大多主張術后不宜早期負重，待骨折愈合之后再行負重和步行訓練。但是，老年患者由于自身機體功能差，較晚負重或步行易出現下肢靜脈血栓、壓瘡等并發癥。2006年5月～2013年8月，我院對80例老年粗隆間骨折手術治療患者術后采取漸進式負重功能鍛煉，取得滿意療效。現報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料同期本院收治不穩定型股骨粗隆間骨折80例，男32例、女48例，年齡67～87歲、平均76.5歲。正常體質量(BMI≤23.9 kg/m2) 45例、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2) 27例、肥胖(BMI≥28.0 kg/m2) 8例。骨折原因:跌倒損傷69例，輕微交通撞傷10例，高處墜落傷1例。骨折后至入院時間1～7 d、平均2.3 d。骨折Tronzo-Evens分型:Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型29例、Ⅳ型35例; Singh指數分級:≤3級20例，4級28例，5級32例。排除標準:術前肌力異常、生活不能自理或需他人攙扶、有腦梗死病史及其后遺癥、治療依從性差不能遵循術后康復要求、有嚴重內科疾病等不能耐受手術者。

1.2手術方法患者入院后給予常規術前準備，待無手術禁忌證后行手術治療。應用抗凝藥物者術前24 h停用抗凝藥，常規應用抗生素預防感染。采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，在C型臂監視下行骨折閉合牽引復位，正位片上頸干角125°～130°，側位片上前傾角10°～15°。以股骨大粗隆頂點頭側約5 cm為起點做縱形切口，自大粗隆頂點稍偏內緣作為進針點，導針插入股骨髓腔，以空心鉆頭擴大近端髓腔，置入主釘，近端拉力螺釘鎖定遠端。術中病情不穩定者，術后送ICU繼續行圍術期處理。術后繼續控制基礎疾病，應用抗生素預防感染24 h，并行常規止痛、抗凝及抗骨質疏松治療(聯合抗骨質疏松治療療程為6～12個月)，術后12～14 d拆線。

1.3術后功能鍛煉及髖關節功能評定術后遵循早活動、晚負重的原則，麻醉消退后即開始指導患者行股四頭肌等張收縮及踝泵等功能訓練，并在無痛狀態下使用CPM機鍛煉髖、膝關節功能，預防關節僵硬;可下床扶拐非負重行走。術后2周在床上行主動屈髖、屈膝訓練，3周后下床扶拐部分負重行走，預防骨質疏松。術后4周進行負重功能鍛煉，負重前根據患肢骨折Tronzo-Evens分型嚴格確定負重力度，Ⅰ型10～15 kg，Ⅱ型7～10 kg，Ⅲ型5～7 kg，Ⅳ型3～5 kg，6周后漸增加至15 kg。術后3個月X線證實骨痂形成后增加至30 kg(體質量的1/2～2/3)，6個月達到骨性愈合后逐步過渡到完全負重。術后12個月按照Harris髖關節評分標準評定髖關節功能，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.4統計學方法采用SPSS17.0統計軟件。計數資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

80例患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。患者均無下肢深靜脈血栓、肺栓塞形成，未再發生股骨粗隆間骨折。術后12個月行Harris髖關節評分，優28例、良43例、可7例、差2例，優良率為88.75%。80例患者中，術后發生輕度髖內翻12例，其中，Tronzo-Evens分型Ⅱ型3例、Ⅲ型1例(發生率為3.4%)、Ⅳ型8例(發生率為22.8%)，Singh指數分級≤3級7例(發生率為35.0%)、4級4例(發生率為14.3%)、5級1例(發生率為3.1%)，正常體質量2例(發生率為4.4% )、超重4例(發生率為14.8%)、肥胖6例(發生率為75.0%)。Tronzo-Evens分型Ⅲ型與Ⅳ型比較、Singh指數分級≤3級與4級或5級比較、正常體質量與超重或肥胖患者比較，術后輕度髖內翻發生率均有統計學差異(P均＜0.05)。

3　討論

3.1股骨粗隆間骨折術后髖內翻發生的原因人體從65歲開始就會不斷丟失骨質，造成髖部強度和負重能力不斷下降，極易發生髖部骨折。老年股骨粗隆間骨折患者存在不同程度的骨質疏松，而骨折后又加速了骨量的丟失，是最常見的骨折之一，其發病率約為10%，占股骨近端骨折的53%以上［2］，骨折后軟骨內成骨速度緩慢［3］，骨性骨痂的形成速度降低，內固定物與骨質間的把持力亦明顯降低。因此，部分臨床醫師對骨折合并骨質疏松患者進行手術治療時在骨折部位給予骨水泥填塞，以增強固定螺釘的抗彎曲和抗扭轉強度［4］。對于內側皮質對合較差及粉碎性骨折患者，骨質疏松程度、內固定物與骨質間的把持力等因素在手術完成后不易再改變，術后早期超負荷負重可直接導致骨折斷端錯位、退釘、內固定物斷裂及髖內翻等發生，嚴重者直接導致手術失敗。Singh指數是評價骨質疏松程度的指標，Singh指數分級越低骨質疏松病理程度越嚴重，同樣，骨密度降低也嚴重影響了患者的行走能力。Singh指數分級越低，術后內固定物斷裂及髖內翻的發生率越高。本文發生輕度髖內翻12例，其中Singh指數分級≤3級7例，髖內翻發生率高于Singh指數分級4級或5級患者，證實骨質疏松程度是高齡股骨粗隆間骨折內固定術后發生髖內翻的重要影響因素［5］。髖關節遠離軀體中心線，傳遞到股骨頭的力為上半身體質量的3倍［6］;如果患者上半身體質量增加10 kg，那么股骨頭的受力將增加30 kg，引起骨折內翻的垂直分力也將相應增加15～25 kg。本文肥胖、超重患者髖內翻發生率均高于正常體質量患者，提示肥胖或超重也是術后髖內翻的危險因素。本研究還顯示，Tronzo-Evens分型Ⅳ型患者術后髖內翻發生率高于Ⅲ型(Ⅰ型、Ⅱ型例數較少，未行比較)。Ⅳ型股骨粗隆間骨折合并大、小轉子粉碎性骨折，可出現股骨頸和大轉子冠狀面爆裂骨折，骨折復位后極不穩定。因此，Tronzo-Evens分型亦與股骨粗隆間骨折術后發生髖內翻相關。

3.2股骨粗隆間骨折術后髖內翻發生的預防措施

3.2.1早期功能鍛煉余楠生［7］認為，治療骨質疏松癥最終目的也是防止骨折發生，治療骨折和預防骨折再發生。臨床工作中，骨科醫師和患者對骨折復位和固定比較重視，卻往往忽視術后功能鍛煉。周峰等［8］認為，術后功能鍛煉是內固定的延續，是達到功能滿意的必要條件。良好的復位和堅強的內固定為術后康復治療提供了愈合的先期條件。長期臥床導致骨折斷端缺乏應力刺激，相繼出現廢用性骨質疏松;關節僵硬、身體機能下降可導致患者自信心降低，嚴重者可并發心理疾病，影響術后康復。早期功能鍛煉的優點主要有:①可使患者迅速克服由于骨折和手術帶來的心理障礙，增強自信心;②可促進機體新陳代謝，改善肌肉、骨骼質量，恢復肌力和平衡功能;③可有效刺激骨折斷端，從而促進骨折愈合;④可使患者盡早離床活動，降低了壓瘡、下肢深靜脈血栓及關節僵硬的發生率;⑤可明顯縮短術后恢復及住院時間，降低治療費用，減少醫療資源浪費。孫英霞等［9］還認為，術后早期進行功能訓練不僅有助于促進患者術后恢復，減少并發癥的發生，而且還未增加術后創傷。筆者認為，早期行功能鍛煉及下床扶拐行走，不僅有利于患者心理康復及早期并發癥的預防，還有利于患者體能和臟器功能恢復［10］及術后肌力、平衡的恢復，可有效防止再次跌倒及骨折發生。

3.2.2漸進式負重黃仕龍等［11］認為:早期有計劃康復治療，對髖部骨折術后患者下肢功能的恢復有明顯促進作用，且能預防骨密度進一步下降。然而，殷小軍等［12］認為，對于骨質疏松、骨折不穩定患者，術后過早負重可導致股骨轉子間骨折內固定術后發生髖內翻。本文患者股骨粗隆間骨折為骨折斷端分離或粉碎骨折，術后均存在骨折錯位、退釘及髖內翻等危險。可術后2～4周時待纖維骨痂形成、骨折斷端具有一定的穩定性后，給予部分負重;隨著骨性骨痂的形成，逐漸增加負重力度，既不會影響術后髖關節功能康復，而且對患者心理、生理康復都有積極作用。本文患者術后3周下床扶拐部分負重行走，術后4周進行負重功能鍛煉，負重前根據患肢骨折Tronzo-Evens分型嚴格確定負重力度。早期有計劃、有規律地漸進式增加負重，有利于關節活動的改善，對日后行走、上下樓及日常生活功能恢復具有一定的作用［13］，還可預防下肢深靜脈血栓及肺栓塞形成。

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［12］殷小軍，周正明，顧家燁，等.股骨轉子間骨折內固定術后發生髖內翻的相關因素分析［J］.中華創傷骨科雜志，2014，16 (9) : 809-811.

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(收稿日期:2014-12-18)

文章編號:1002-266X(2015) 21-0081-03

文獻標志碼:B

中圖分類號:R683.42

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.033