氣管鏡介入并放置Dumon支架治療肺癌袖狀切除術后吻合口狹窄1例并文獻復習

王曉冬，王曉平，彭鏡園，徐栗，韓佳

(1山東省胸科醫院，濟南250013；2山東中醫藥大學附屬醫院)

氣管鏡介入并放置Dumon支架治療肺癌袖狀切除術后吻合口狹窄1例并文獻復習

王曉冬1，王曉平1，彭鏡園1，徐栗1，韓佳2

(1山東省胸科醫院，濟南250013；2山東中醫藥大學附屬醫院)

目的 觀察氣管鏡下常規介入并放置Dumon支架治療肺癌袖狀切除術后吻合口狹窄的效果。方法 回顧性分析1例常規介入并放置Dumon支架治療肺癌袖狀切除術后吻合口狹窄患者的臨床資料，并復習相關文獻。結果 患者男，57歲，1 a前因右肺上葉鱗癌行右肺上葉袖狀切除術，術后3個月因咳嗽及活動后喘憋入院，行胸部CT檢查示右中葉及右下葉肺不張，行電子氣管鏡檢查診斷為右肺上葉袖狀切除術后吻合口狹窄并閉鎖，給予氣管鏡下電切、二氧化碳冷凍、球囊擴張等介入治療并放置Dumon支架1枚，術后臨床癥狀明顯緩解，復查胸部CT示右肺復張。結論 氣管鏡下常規介入并放置Dumon支架治療肺葉袖狀切除術后吻合口狹窄臨床效果較好。

肺腫瘤；Dumon支架；袖狀切除術；吻合口狹窄；硬質氣管鏡；氣管狹窄

袖狀切除術是外科治療肺癌的有效手段之一，相較其他術式可以最大程度保留正常肺組織及肺功能，為患者術后提供更好的生活質量；但袖狀切除術手術方法較復雜，并且存在較多術后吻合口并發癥，如吻合口破裂、狹窄、肉芽腫形成等。Dumon支架屬于硅酮材質支架的一種，自20世紀80年代以來被越來越多地被運用到良惡性氣管狹窄的治療中，尤其在良性氣道狹窄的治療上具有金屬支架不具備的優勢。在歐洲，Dumon支架已經被廣泛接受并逐漸成為評價其他支架效果的“金標準”。2014年4月Dumon支架被引進中國，并開始應用到良惡性氣道狹窄的治療中。本文回顧性分析1例常規介入并放置Dumon支架治療肺癌袖狀切除術后吻合口狹窄患者的臨床資料，并復習相關文獻。

1 病例報告

患者男，57歲，于2013年12月診斷為右肺上葉鱗癌，遂行右肺上葉袖狀切除術，術后恢復良好，無明顯不適。后因無明顯誘因出現陣發性咳嗽、活動后氣喘并發熱，于2014年3月2日來山東省胸科醫院就診。入院后行胸部CT檢查示右側胸腔容積縮小并縱隔右移，右側壁層胸膜廣泛增厚，胸膜腔內見液體密度影，右肺不張(見插頁Ⅱ圖5A)；行電子氣管鏡檢查示袖狀切除術后吻合口瘢痕閉鎖，其外側壁可見一結節樣似肉芽組織樣增生(見插頁Ⅱ圖5B)。查體雙側胸廓對稱，右胸部可見一長約15 cm手術瘢痕，右肺呼吸動度及觸覺語顫差，右肺叩診濁音，右肺呼吸音消失、左肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。結合胸部CT、氣管鏡下表現及病史，診斷為“右肺上葉袖狀切除術后吻合口狹窄并閉鎖”。因病史短考慮右肺中、下葉尚有復張可能，遂在全麻下使用硬質氣管鏡(Wolf)結合軟質氣管鏡(Olympus BF260)行瘢痕切開及球囊擴張術，術中予以瘢痕組織電針切割、二氧化碳冷凍、球囊擴張等治療，同時注意保護吻合口處縫合線。治療后右肺中間段支氣管暴露較完全，外徑5.9 mm軟質氣管鏡可順利通過，觀察中葉及下葉可見管腔內存在大量白色黏性分泌物，予以充分吸引處理后可見各支段支氣管管腔通暢(見插頁Ⅱ圖5C)。術中取吻合口處組織送病理檢查，提示為肉芽組織。術后陣發性咳嗽、活動后氣喘現象較前減輕，術后3 d復查胸部CT較入院時右肺復張(見插頁Ⅱ圖5D)。患者恢復良好并出院。出院后分別于2014年3月19日、4月1日在門診行氣管鏡下二氧化碳冷凍治療，治療過程中可見右主支吻合口暴露較完全，中葉及下葉各支段管腔通暢(見插頁Ⅱ圖5E)。后因家庭原因患者來院復查中斷。2014年5月4日，患者因陣發性咳嗽及活動后喘憋明顯再次來院就診。門診行電子氣管鏡檢查見手術吻合口瘢痕組織形成并致管腔呈針孔樣狹窄，其內可勉強吸出少量白色黏性分泌物(見插頁Ⅱ圖5F)；取吻合口處組織送病理學檢查回報為肉芽組織。遂于2014年5月6日再次行硬質氣管鏡下瘢痕切割及球囊擴張術，處理方法同上次手術；經處理后右肺中間段支氣管暴露較完全，外徑5.9 mm軟質氣管鏡可順利通過，自中葉及下葉支氣管內吸出較多白色黏性分泌物，經反復灌洗、吸引處理后可見各支段管腔結構未見明顯異常。2014年5月8日全麻下于吻合口處放置Dumon支架(NovatechLa Ciotat)1枚。具體手術操作過程：患者全身麻醉成功后經口置入硬質氣管鏡(外徑12 mm)，經硬質氣管鏡置入電子氣管鏡以確定硅酮支架尺寸為10 mm×15 mm。因吻合口狹窄嚴重，硬質氣管鏡難以到達狹窄段遠端，遂將硅酮支架推送器置于吻合口并將硅酮支架推入目標支氣管內，再使用硬質氣管鏡光學活檢鉗調整支架位置并予以球囊(常州久虹，JHY-BD-08-40-110)擴張1次(壓力8 atm，60 s)后支架膨脹良好(見插頁Ⅱ圖5G)。術中少量出血，予以局部冰鹽水噴灑處理后出血停止，術后安返病房。術后患者自覺喘憋癥狀較前明顯減輕，但仍有陣發性咳嗽；復查胸部CT可見右側肺容積縮小，右側主支氣管管壁不光整，管腔變窄，右肺中、下葉復張良好(見插頁Ⅱ圖5H)。術后第3天復查氣管鏡可見支架位置及膨脹良好，氣管鏡(外徑5.9 mm)可順利通過支架，中葉及下葉管腔通暢，支架內部可見少量透明稀薄分泌物附著，予以充分吸引處理。出院后于2014年5月22日復查氣管鏡，可見吻合口處少量肉芽組織形成，右主支及中間支氣管管腔通暢，支架內少量透明稀薄分泌物(見插頁Ⅱ圖5I、J)，右肺中下葉管腔通暢，利用氣管鏡下二氧化碳冷凍凍取處理肉芽組織，局部黏膜下注射曲安奈德5 mg，并囑患者定期來院復查。目前隨訪中。

2 討論

自1965年Montgomery[1]報道使用硅酮材質的“T”形管治療氣管切開術后氣管狹窄以來，越來越多的氣道支架應用于臨床工作中[2～6]。自20世紀80年代由硅酮材料制成的Dumon支架被用于治療中央型氣道狹窄后[7]，在西方發達國家特別是歐洲Dumon支架已被廣泛接受，并被作為評價其他各種新型支架優劣的“金標準”[8]。相比較其他金屬材質的氣道支架，Dumon支架具有更低地被腫瘤組織及肉芽組織穿透的可能性[9]，故Dumon支架對于良性氣道狹窄的治療較金屬支架更具優勢。但是，Dumon支架也有一定的并發癥。Martinez-Ballarin等[10]報道，63例放置過臨時或永久性Dumon支架患者發生支架移位占17.5%、肉芽組織形成占6.3%、嚴重痰液潴留占6.3%。Sugiyama等[11]報道，1例支氣管平滑肌瘤患者在置入Dumon支架后支架移位，支架表面的釘突樣結構裂傷支氣管壁而造成左主支氣管—心包瘺。

肺葉袖狀切除術由Price于1947年首創，用于切除右主支氣管腺瘤，1952年Allison第1次將其應用于治療肺癌[10]。肺葉袖狀切除術可以最大程度保留正常肺組織，但該術式需要較復雜的手術技巧，吻合口破裂、狹窄、肉芽腫形成等并發癥的增多而導致病死率升高曾經是困擾胸外科醫生的主要問題[10,11]。Tedder等[12]總結1 915例肺葉袖狀切除術吻合口并發癥發生率，良性狹窄發生率為5%、支氣管胸膜瘺為3.5%、支氣管血管瘺為2.6%。

本例行右肺上葉袖狀切除術后發生吻合口狹窄并閉鎖以致右肺不張、縱隔右移。在患者第1次入院后給予硬質氣管鏡下瘢痕切開、擴張、二氧化碳冷凍處理效果良好，臨床癥狀消失，影像學上示右肺復張，由此可以判斷患者右肺中下葉功能尚可，借助介入肺臟病學技術可以使其肺功能得到最大程度保留。但患者僅在2個月后再次發生吻合口狹窄，同時復查氣管鏡可見吻合口處有新生肉芽組織形成，結合病史及整個治療過程認為單純的氣管鏡下介入技術如電切、二氧化碳冷凍、球囊擴張很難維持吻合口的通暢，因此，綜合各類型氣道內支架的特點，決定在其右主支支氣管至中間段支氣管放置Dumon支架。Dumon支架需要在硬質氣管鏡的協助下才能完成釋放，常規方法應將硬質氣管鏡插入至病變的遠端，然后置入支架推送裝置釋放支架。但該患者吻合口狹窄近70%，硬質氣管鏡無法通過狹窄段，因此將硬質氣管鏡放置于吻合口開口，然后置入推送裝置，再將Dumon支架推至目標支氣管內。Dumon支架無自膨性，在釋放入目標支氣管后需借助球囊擴張將其完全打開。本例在支架釋放完成后先使用硬質氣管鏡光學活檢鉗調整支架至合適位置，再使用球囊擴張將其完全打開；術后臨床癥狀明顯緩解，復查胸部CT示右肺復張；目前隨訪中。

綜上所述，氣管鏡下常規電切、二氧化碳冷凍、球囊擴張、支架置入等介入治療聯合放置Dumon支架治療肺葉袖狀切除術后吻合口狹窄臨床效果較好。但Dumon支架于2014年4月剛剛進入中國市場，其放置需要較為熟練的硬質氣管鏡技術，在一定程度上限制了其廣泛性開展，其遠期療效及并發癥也有待觀察。

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王曉平，E-mail: jinan5823@126.com

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R734.2

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1002-266X(2015)12-0095-03

2014-07-21)