雙側(cè)卵巢有腺纖維瘤樣背景透明細(xì)胞癌2例

雙側(cè)卵巢有腺纖維瘤樣背景透明細(xì)胞癌2例

李彬，李鵬，仲娣，龔培堯，譚小茹，孟家偉

(徐州市婦幼保健院，江蘇徐州221009)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.044

通信作者：李鵬

卵巢透明細(xì)胞癌(OCCC)存在兩種亞型，一種有腺纖維瘤背景(AF)，為AF+亞型；另一種無(wú)腺纖維瘤背景，為AF-亞型[1~3]。與AF-亞型相比較，AF+亞型患者年齡偏大，臨床分期較高，腫瘤以實(shí)性為主。雙側(cè)卵巢累及的AF+亞型OCCC較為少見(jiàn)。2010年1月~2015年4月，我們共收治2例雙側(cè)AF+亞型OCCC患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

病例1，女，42歲。因下腹脹痛1月余，于2010年1月19日入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，近3個(gè)月自覺(jué)腹部漸增大，近1個(gè)月稍感下腹脹痛。4 d前于外院B超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，CT檢查示盆腔多發(fā)性占位，腹盆腔大量積液.來(lái)我院就診，以“卵巢癌”收住院。入院體檢：腹膨，移動(dòng)性濁音-；婦科檢查：雙附件區(qū)可捫及散在質(zhì)硬結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，三合診后穹窿觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，固定不動(dòng)，無(wú)觸痛；B超檢查示子宮正常大小，內(nèi)膜不厚，子宮周?chē)郊安煌笮∧覍?shí)性包塊包繞，最厚處約4.0 cm，邊界不清晰，腹盆腔中等量積液。Hb 75 g/L，血CA125 1 336 U/mL。于1月20日穿刺抽腹水，細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。予糾正貧血及化療后，行卵巢癌腫瘤減滅術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)少量腹水，腹水細(xì)胞學(xué)檢查見(jiàn)癌細(xì)胞，術(shù)中見(jiàn)子宮外形稍大，雙側(cè)附件不清，直腸窩封閉，膀胱腹膜反折增厚，見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，腸管、大網(wǎng)膜、結(jié)腸均有大小不等癌結(jié)節(jié)。病理檢查：左側(cè)卵巢4 cm×3 cm×2.5 cm，切面灰白、質(zhì)脆，上附輸卵管長(zhǎng)8 cm，直徑0.5 cm，表面毛糙，有出血，與卵巢粘連；右側(cè)卵巢4 cm×3 cm×2 cm，切面灰白、質(zhì)脆，表面毛糙，上附輸卵管長(zhǎng)7 cm，直徑0.4 cm，子宮后壁漿膜面毛糙出血明顯；大網(wǎng)膜組織切面見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，呈米粒或黃豆大小。鏡下見(jiàn)囊管狀腺體散在分布于纖維性間質(zhì)中，腺上皮細(xì)胞異型性不等，部分異型性明顯，部分上皮細(xì)胞密集成片，可見(jiàn)靴釘樣細(xì)胞及壞死，核分裂象少見(jiàn)。病理診斷為雙側(cè)OCCC，卵巢包膜表面見(jiàn)癌細(xì)胞累及，脈管內(nèi)見(jiàn)癌栓，右側(cè)輸卵管、子宮漿膜面、大網(wǎng)膜及闌尾見(jiàn)癌細(xì)胞累及，右側(cè)盆腔淋巴結(jié)2枚見(jiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。FIGO分期為Ⅲc期。予順鉑腹腔化療及紫杉醇+順鉑聯(lián)合化療。隨訪2年8個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，查血CA125 136.8 U/mL，后繼續(xù)予以化療。

病例2，女，29歲，未婚未育。因自捫及下腹部包塊1月余，于2014年2月24日入院。婦科檢查：宮體中位，左側(cè)附件區(qū)9 cm×9 cm包塊，右側(cè)附件區(qū)8 cm×6 cm包塊，實(shí)質(zhì)性。彩超檢查：右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)6.9 cm×5.6 cm混合回聲，左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)9.0 cm×6.0 cm混合回聲。入院后查血CA125 79.32 U/mL。行經(jīng)腹雙側(cè)卵巢腫瘤剝除+盆腔粘連分離術(shù)，術(shù)中見(jiàn)雙側(cè)卵巢腫瘤12 cm×10 cm×10 cm大小，表面不平，與周?chē)尺B明顯，未見(jiàn)乳頭，未見(jiàn)腹水，腹腔沖洗液見(jiàn)可疑癌細(xì)胞。術(shù)中病理大體檢查：左側(cè)卵巢見(jiàn)灰白、灰紅色碎腫瘤7 cm×5 cm×2 cm，右側(cè)卵巢見(jiàn)灰白、灰紅色碎腫瘤8 cm×4 cm×2 cm，切面部分呈蜂巢狀或?qū)嵭裕詫?shí)性為主。冰凍切片病理檢查：雙側(cè)卵巢腫瘤呈腺纖維瘤樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞有異型，惡性病變可能性大。因患者年輕，未婚未育，病理診斷暫不明確，未進(jìn)一步手術(shù)。術(shù)后常規(guī)病理見(jiàn)纖維間質(zhì)中散在囊管狀結(jié)構(gòu)，局部密集，部分密集成片狀，細(xì)胞從無(wú)異型到明顯異型，可見(jiàn)透明細(xì)胞、靴釘樣細(xì)胞、核分裂象及壞死，診斷為雙側(cè)OCCC，并進(jìn)一步經(jīng)復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院會(huì)診證實(shí)。于3月11日行經(jīng)腹全子宮及雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜、闌尾切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見(jiàn)子宮后壁及雙側(cè)附件與腸管粘連、質(zhì)硬，大網(wǎng)膜增厚，腸管、肝膽脾未見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后病理示：右側(cè)卵巢見(jiàn)少許癌組織，左側(cè)卵巢未見(jiàn)癌組織，左右側(cè)盆腔淋巴結(jié)各1枚見(jiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。FIGO分期為Ⅲc期。術(shù)后予以多次化療，隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)。

討論：AF+亞型的OCCC可能與非囊性卵巢子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)。卵巢透明細(xì)胞腺纖維瘤和交界性透明細(xì)胞腺纖維瘤(APCCT)通常被認(rèn)為是AF+亞型的前驅(qū)病變[4]。但是，鑒于這兩種前驅(qū)病變均十分少見(jiàn)，推測(cè)另一部分的AF+亞型OCCC可能源自子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤或混合性漿黏性腺纖維瘤[5]。OCCC多為單側(cè)性，雙側(cè)發(fā)生非常少見(jiàn)[1]。大部分OCCC為FIGO Ⅰ期，但AF+亞型腫瘤分期往往較高，預(yù)后也較差，有學(xué)者[2]報(bào)道AF+亞型OCCC患者2年生存率為62%、5年生存率為37%。除了腺纖維瘤背景外，AF+亞型與AF-亞型OCCC組織學(xué)特點(diǎn)也有區(qū)別，如前者大體上呈實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯哪[塊，鏡下以囊管狀結(jié)構(gòu)多見(jiàn)，無(wú)乳頭狀的結(jié)構(gòu)，組織學(xué)分級(jí)高等。

OCCC臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，雙側(cè)發(fā)生，腫瘤分期高，預(yù)后差。以往推崇HNF-1β作為OCCC特異性的免疫組織化學(xué)染色標(biāo)記物，但后來(lái)發(fā)現(xiàn)存在不足，近年來(lái)推薦使用一組聯(lián)合標(biāo)記物。該病確診依靠病理檢查，還應(yīng)與相關(guān)良性和交界性病變做好鑒別，再輔以免疫組化染色檢查。OCCC免疫組化染色HNF-1β、CK7陽(yáng)性；p53可為陽(yáng)性，但不會(huì)呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)；ER、WT1陰性。HNF-1β可能是OCCC敏感性較高的標(biāo)志物，它對(duì)參與葡萄糖/糖原代謝的多種基因有調(diào)控作用，其表達(dá)上調(diào)可能是造成OCCC特征性細(xì)胞學(xué)改變(富于糖原、胞質(zhì)透明)的原因之一。82%~100%的OCCC呈HNF-1β陽(yáng)性，而卵巢其他上皮性腫瘤如內(nèi)膜樣癌、漿液性癌僅為罕見(jiàn)局灶性陽(yáng)性，可以用于鑒別診斷。但由于HNF-1β可在60%的卵巢黏液性腫瘤、100%的卵黃囊瘤中呈陽(yáng)性染色，有學(xué)者[6]建議將HNF-1β、Napsin A、AMACR三者聯(lián)合作為OCCC的標(biāo)志物，結(jié)果更為可靠。

AF+亞型OCCC治療以手術(shù)為主，輔以化療。手術(shù)范圍為全子宮及雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜切除、闌尾切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)中予順鉑30 mg進(jìn)行腹腔內(nèi)化療。術(shù)后均行8個(gè)療程的紫杉醇+順鉑聯(lián)合化療。B超檢查易于發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢的實(shí)性/囊實(shí)性腫塊，故年輕女性尤其是有子宮內(nèi)膜異位癥癥狀的，應(yīng)定期做健康體檢，并同時(shí)查血CA125。如發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊和(或)血CA125升高，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

參考文獻(xiàn)：

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收稿日期：(2015-05-20)