超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療肩周炎效果觀察

朱婷，李加平，孫宇，郭薔，雷震，李卓倫

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院，廣東深圳518052)

超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療肩周炎效果觀察

朱婷，李加平，孫宇，郭薔，雷震，李卓倫

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院，廣東深圳518052)

目的 觀察超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療肩周炎的臨床效果。方法 將66例肩周炎患者隨機(jī)均分為超聲組和對(duì)照組各33例，超聲組在超聲引導(dǎo)下行肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝注藥聯(lián)合針刀治療，對(duì)照組根據(jù)解剖定位進(jìn)行注藥及針刀治療。兩組治療前及治療1周后行超聲檢查，記錄兩組治療前后肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝積液厚度，以及視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 與治療前比較，兩組治療后肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝積液厚度及VAS均降低，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高，超聲組改變更明顯，P均<0.05。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療可有效減少肩周炎患者的關(guān)節(jié)積液，并改善疼痛及肩關(guān)節(jié)功能。

肩周炎；超聲引導(dǎo)；局部用藥；針刀

肩周炎是臨床常見(jiàn)病，可由肩峰下滑囊炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱(LHBB)腱鞘炎等引起[1]。治療方法有局部封閉注射、針刀松解、康復(fù)理療等，但其治療效果與醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，因治療在非可視情況下進(jìn)行，不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率較高[2,3]。隨著高頻超聲應(yīng)用范圍的逐漸擴(kuò)大[4,5]，超聲引導(dǎo)下治療肩周炎已成為可能。2011年4月～2013年4月，我們采用超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療肩周炎，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛史；②局部壓痛，壓痛點(diǎn)多在肩峰下、大小結(jié)節(jié)等處；③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；④超聲顯示為肩峰下滑囊炎伴肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱(LHBB)腱鞘炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷者；②合并心腦血管、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；③合并結(jié)核、骨腫瘤者；④同時(shí)服用鎮(zhèn)痛或激素類(lèi)藥物者。選擇廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的肩周炎患者66例，將患者隨機(jī)分為超聲組和對(duì)照組各33例，其中超聲組男11例、女22例，年齡45～67(57.36±6.81)歲；對(duì)照組男10例、女23例，年齡47～66(55.64±7.26)歲。兩組性別、年齡均具有可比性(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 超聲組采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀行超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝注藥聯(lián)合針刀治療。術(shù)前行常規(guī)超聲檢查，測(cè)量滑囊內(nèi)及腱鞘內(nèi)積液最大寬度并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，標(biāo)記肌腱病變處并評(píng)估針刀的進(jìn)針深度與松解范圍。常規(guī)消毒，超聲引導(dǎo)穿刺針沿探頭長(zhǎng)軸方向進(jìn)行穿刺，針尖到達(dá)肩峰下滑囊內(nèi)，注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液(得寶松1 mL+2%利多卡因2 mL+生理鹽水3 mL)4 mL。然后超聲引導(dǎo)穿刺針沿探頭短軸方向進(jìn)行結(jié)節(jié)間溝穿刺，針尖進(jìn)入LHBB腱鞘內(nèi)，注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液2 mL。最后超聲引導(dǎo)下將針刀置入肌腱病變處，使針刀順著肌腱走行作縱行疏通剝離，動(dòng)態(tài)觀察針刀剝離過(guò)程。術(shù)后囑患者休息30 min。對(duì)照組根據(jù)傳統(tǒng)解剖定位，于肩峰下滑囊及結(jié)節(jié)間溝內(nèi)注射鎮(zhèn)痛復(fù)合液，鎮(zhèn)痛復(fù)合液配方及用量與超聲組相同，同時(shí)參照朱漢章[6]的方法作縱行疏通剝離。

1.2.2 療效觀察 兩組均于手術(shù)后1周復(fù)查超聲，記錄患者治療前后肩峰下滑囊及結(jié)節(jié)間溝有無(wú)積液，以及積液的最大厚度。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定患者治療前后的肩部疼痛程度，采用Constant-Murley(CMC)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)定患者治療前后的肩關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝積液厚度比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后VAS、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05，##P<0.01。

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.01。

3 討論

目前，肩周炎的治療手段趨于多元化和綜合化，其中肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝注藥和針刀松解術(shù)是常見(jiàn)的治療方法。既往肩周的注射基本依靠解剖和經(jīng)驗(yàn)盲打，失敗率達(dá)13%～70%，同時(shí)因采取“放射狀”注射策略，一部分類(lèi)固醇激素被“盲目”注射至正常組織，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和肌腱的退行性變[8,9]。肩周針刀松解術(shù)因進(jìn)針深度及松解范圍缺少科學(xué)依據(jù)，準(zhǔn)確性亦欠佳。因此，肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝注藥和針刀治療的可視化顯然是提高肩周操作安全性、準(zhǔn)確性及有效性的最佳途徑。

超聲實(shí)時(shí)檢查可清晰顯示肩周結(jié)構(gòu)及病變區(qū)，為局部藥物注射聯(lián)合針刀治療肩周炎提供了可視化的依據(jù)。本研究結(jié)果表明，與治療前比較，兩組治療后肩峰下滑囊、結(jié)節(jié)間溝積液厚度及VAS均降低，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均升高(P均<0.05)。分析其原因：鎮(zhèn)痛復(fù)合液中的得寶松為類(lèi)固醇激素，具有很強(qiáng)地抗炎及減少滲出作用，而利多卡因有局部止痛、減輕炎癥介質(zhì)釋放以及緩解局部水腫的作用；針刀治療可松解肩關(guān)節(jié)的痙攣粘連，改善局部血供與力學(xué)平衡。同時(shí)本研究結(jié)果表明，超聲組治療后上述指標(biāo)改變更明顯(P均<0.05)。考慮與超聲引導(dǎo)有關(guān)：①實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下可精確地將藥物注入病變區(qū)，提高治療的準(zhǔn)確性與安全性，并發(fā)揮藥物的最大療效。②實(shí)時(shí)超聲可清晰顯示肩周病變程度及范圍，可視化下進(jìn)行相應(yīng)的抽吸治療。超聲組中4例肩峰下滑囊、8例結(jié)節(jié)間溝處積液量較多，均先行抽吸術(shù)后注藥；3例LHBB腱鞘旁有片狀液體積聚，考慮為L(zhǎng)HBB腱鞘炎所致的滲出液，故將這些區(qū)域也作為穿刺治療的靶目標(biāo)，行穿刺抽吸術(shù)。研究顯示，炎性積液對(duì)周?chē)烨蚀碳ば暂^大，是導(dǎo)致肩痛的主要原因之一[10]，故抽出腱鞘內(nèi)外的積液再行注藥，將更容易緩解疼痛癥狀。③實(shí)時(shí)超聲可顯示肌腱粘連病變，指導(dǎo)針刀進(jìn)針深度、松解范圍，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)針刀治療中的運(yùn)行位置，從而提高了針刀松解術(shù)的療效。

本研究在超聲引導(dǎo)下注藥聯(lián)合針刀治療肩周炎取得了滿意療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①肩峰下滑囊注藥時(shí)，因滑囊位置相對(duì)較深，尤其是體型肥胖的患者，故多采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)(即穿刺針沿探頭長(zhǎng)軸方向穿刺)。②結(jié)節(jié)間溝注射時(shí)，因結(jié)節(jié)間溝位置相對(duì)較淺，多采用平面外穿刺技術(shù)(即穿刺針沿探頭短軸方向穿刺)。③針刀松解時(shí)，要保持針刀體與皮膚表面成90°，針刀運(yùn)行軌跡與肌腱走行平行。超聲監(jiān)測(cè)時(shí)的探頭有時(shí)可能會(huì)干擾到針刀操作，使運(yùn)行中的針刀超聲顯像欠清晰，此時(shí)可觀察周邊組織的牽拉來(lái)間接判斷針刀的運(yùn)行軌跡。

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2014-10-05)