p16INK4A、Ki-67檢測在宮頸液基細胞學疑難病例鑒別診斷中的應用

林俊汕，鄭娜芬，曾宇婷，黃綺亭，區瑞章，葉梓瑩，李海剛

(1增城市人民醫院，廣東增城511300；2中山大學孫逸仙紀念醫院)

p16INK4A、Ki-67檢測在宮頸液基細胞學疑難病例鑒別診斷中的應用

林俊汕1，鄭娜芬2，曾宇婷1，黃綺亭1，區瑞章1，葉梓瑩1，李海剛2

(1增城市人民醫院，廣東增城511300；2中山大學孫逸仙紀念醫院)

目的 探討p16INK4A、Ki-67檢測在宮頸液基細胞學疑難病例鑒別診斷中的臨床應用價值。方法 宮頸細胞學診斷疑難病例54例，其中絕經25例；液基細胞學技術(TCT)初診后制片，進行p16INK4A、Ki-67免疫細胞化學檢測。結果 反應性不成熟鱗狀化生18例，p16INK4A、Ki-67均為陰性表達，組織活檢或TCT復查均未見上皮內病變；ACS-H或HSIL 11例，p16INK4A、Ki-67陽性表達分別為11例和10例，病理活檢證實為CINⅡ或CINⅢ。25例絕經患者中上皮萎縮鱗狀7例，p16INK4A、Ki-67均陰性，活檢結果或TCT復查未見上皮內病變或惡性病變；HSIL 12例，p16INK4A、Ki-67均陽性，病理活檢CINⅢ 8例、鱗癌4例；鱗癌6例，p16INK4A、Ki-67均陽性，病理活檢結果均為鱗癌。結論 TCT結合免疫細胞化學在診斷疑難宮頸細胞學病例中具有重要臨床意義，p16INK4A、Ki-67對非上皮內病變和上皮內瘤變有鑒別診斷價值。

液基細胞學技術；免疫細胞化學；p16INK4A；Ki-67；宮頸疾病

宮頸癌是繼乳腺癌之后的女性第2高發腫瘤[1,2]。近年來，隨著宮頸液基細胞學技術(TCT)的應用，宮頸癌的發病率和病死率大大降低[3,4]。然而，TCT存在一定的假陰性和假陽性，造成一部分高危患者的漏診或過度治療[5]。此外，由于受到標本性狀、制片水平、閱片經驗的限制，尤其在某些情況下一些良性和惡性細胞形態存在一定程度的相似性，鑒別時會很困難，因此需要更加客觀的輔助方法以提高細胞篩查的敏感性和特異性。本研究旨在探討在TCT涂片上進行p16INK4A、Ki-67免疫細胞化學染色對宮頸細胞學疑難病例(懷疑癌變)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年2月～2013年10月中山大學孫逸仙紀念醫院收治的宮頸細胞學診斷疑難(懷疑癌變)患者54例，年齡21～72歲，絕經25例，未婚13例、已婚未育10例、已婚已育31例。

1.2 檢查方法 所有患者TCT初診后制片，行免疫細胞化學染色檢查進一步診斷。TCT為ThinPrep?新柏氏涂片檢查，細胞學診斷以2001年版TBS診斷報告模式為標準。應用TCT初診出有疑難的病例，將其第1次制片后剩余的細胞用TCT制備薄片1張，潮干置于95%乙醇中固定15 min，室溫下3% H2O2覆蓋10 min，采用即用型快捷免疫細胞化學兩步法染色，DAB顯色鏡下控色，PBS取代一抗作為陰性對照，已知陽性細胞作為陽性對照。p16INK4A為胞質和胞核著色，以陽性細胞≥10%為陽性；Ki-67為胞核著色，以陽性細胞≥1%為陽性，分布特點為局灶或彌漫分布[6]。

2 結果

29例鏡下細胞成團或個別單個存在，數量較多，胞核增大，核大小不一，可見核仁，染色質淡染或稍深染，見插頁Ⅱ圖4A。根據細胞形態判定為反應性不成熟鱗狀化生18例，p16INK4A、Ki-67均為陰性表達，組織活檢或TCT復查均未見上皮內病變；ACS-H或HSIL 11例，p16INK4A、Ki-67陽性表達分別為11例、10例，病理活檢證實為CINⅡ或CINⅢ。

25例絕經患者鏡下見在萎縮的鱗狀上皮背景中分布一些團片狀細胞，核不大但核質比增大，染色質較深染，無或有腫瘤素質背景，容易與萎縮混淆，見插頁Ⅱ圖4B。根據細胞形態判定為上皮萎縮鱗狀7例，p16INK4A、Ki-67均陰性，活檢結果或TCT復查未見上皮內病變或惡性病變；12例為HSIL，p16INK4A、Ki-67均陽性，病理活檢CINⅢ 8例、鱗癌4例；鱗癌6例，p16INK4A、Ki-67均陽性，病理活檢結果均為鱗癌。

3 討論

在大量臨床實踐中我們總結出當幾種情況出現時，會給宮頸細胞學診斷帶來困難。首先是反應性不成熟鱗狀化生有可能誤診為ACS-H或HSIL。反應性不成熟鱗狀化生細胞成團或個別單個存在，數量可以較多，胞核增大，核大小不一，可見核仁，染色質淡染或稍深染，具有一定非典型性，特別是當制片整體染色較深時，細胞核的染色程度更深，與ACS-H或HSIL容易混淆。我們曾在此方面出現過誤診，將出現數量較多的反應性不成熟鱗狀化生細胞的病例診斷為ACS-H或HSIL，但多次宮頸活檢未見上皮內病變或惡性病變。另外一種會給診斷帶來困難的是絕經病例，當在明顯萎縮的鱗狀上皮細胞中出現一些團片狀細胞，核不大但核質比增大，且染色質較深染，特別是在腫瘤素質背景不明顯時，加上當工作量大、閱片速度較快時可能造成漏診。

p16INK4A是細胞周期調節蛋白—依賴激酶的抑制物，是腫瘤抑癌基因的產物，90%以上的宮頸癌，包括鱗癌、腺癌、原位腺癌及高級別鱗狀上皮內瘤變p16INK4A高表達，在低級別和正常及反應性的鱗狀上皮中常為局灶弱陽性或陰性表達[7～11]。Ki-67反映細胞增殖活性，高表達是細胞增殖活躍的重要標記。正常宮頸鱗狀上皮內Ki-67陽性細胞數目較少，主要分布在基底層[12]。隨著宮頸病變的發展，Ki-67的陽性細胞也隨之變化，CIN級別愈高，Ki-67的陽性細胞核越多，因此測定Ki-67蛋白可用于判斷宮頸病變的進展及其嚴重程度[10～16]。

本研究將TCT診斷疑難病例進行p16INK4A、Ki-67免疫組化染色，結果顯示18例反應性不成熟鱗狀化生的p16INK4A、Ki-67均陰性，11例HSIL中兩者陽性表達分別是11、10例。細胞學診斷與活檢結果相符。反應性鱗狀上皮化生的是一種生理性改變，主要發生在鱗柱交界處宮頸內膜側，在化生的早期，儲備細胞增生，這種細胞核圓形、增大，核質比增大，有可能被誤診為CIN。但鱗狀上皮反應性增生和不成熟鱗狀上皮化生p16INK4A陰性，Ki-67陽性常局限在鱗狀上皮組織的基底層。本研究中25例可疑上皮內瘤變的絕經患者p16INK4A、Ki-67免疫細胞化學結果顯示，萎縮鱗狀上皮的兩者均陰性表達，HSIL及鱗癌均陽性表達。鑒于Ki-67能在基底層細胞表達，實際應用中應該結合細胞形態，將Ki-67陽性表達數≥1%判斷為陽性表達。

綜上所述，在宮頸細胞學診斷實際工作中，對細胞形態介于鱗狀上皮內瘤變和反應性不成熟鱗狀化生，或在絕經萎縮背景中出現疑似上皮病變的病例建議制片行p16INK4A、Ki-67檢測。將細胞形態結合免疫細胞化學陽性結果進行綜合診斷，以提高宮頸細胞學診斷的準確性。

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李海剛，E-mail: 13728089120@126.com

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R446/R711.74

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1002-266X(2015)12-0068-02

2014-08-25)