復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、原發(fā)不孕患者宮腔鏡檢查結(jié)果對比分析

李慧，陸洋，李曉紅，樊李平，李瑾

(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，深圳518133)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、原發(fā)不孕患者宮腔鏡檢查結(jié)果對比分析

李慧，陸洋，李曉紅，樊李平，李瑾

(深圳市寶安區(qū)婦幼保健院，深圳518133)

目的 對比分析原發(fā)不孕及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)患者宮腔鏡檢查結(jié)果。方法 RSA患者46例(A組)，原發(fā)不孕患者49例(B組)，對比兩組宮腔鏡檢查結(jié)果。結(jié)果 A組宮腔鏡下宮腔異常40例(86.96%)，其中宮腔粘連占63.04%；B組宮腔異常40例(81.63%)，其中子宮內(nèi)膜息肉占40.81%，且息肉病理檢查結(jié)果與宮腔鏡下診斷一致。結(jié)論 RSA患者宮腔鏡下宮腔異常以宮腔粘連最多見，原發(fā)不孕患者以子宮內(nèi)膜息肉最多見。

不孕癥；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；宮腔鏡

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)指連續(xù)兩次或以上自然流產(chǎn)，病因包括遺傳、內(nèi)分泌、免疫及解剖等因素，其中宮腔解剖異常是引起RSA的重要原因之一，占15%～30%[1]。原發(fā)不孕指夫妻正常性生活1 a及以上未孕。本研究比較RSA、原發(fā)不孕患者宮腔鏡表現(xiàn)，探討宮腔鏡檢查對兩病診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月～2013年10月深圳市寶安區(qū)婦幼保健院生殖健康門診行宮腔鏡檢查患者95例，年齡23～37歲。其中RSA 46例(A組)，夫妻雙方染色體(G帶染色)均無異常，均有宮腔操作史；原發(fā)不孕49例(B組)，陰道彩超未提示宮腔異常，近1 a內(nèi)子宮輸卵管造影(HSG)提示宮腔未見異常，且至少一側(cè)輸卵管通暢，男方精液常規(guī)檢查結(jié)果正常，自然周期或促排卵周期有排卵，排卵周期指導(dǎo)同房至少3～6個月未孕。兩組年齡具有可比性。

1.2 方法

采用德國STORZ電視攝像、監(jiān)視系統(tǒng)，直管式30°硬性檢查宮腔鏡(外徑4.5 mm)及連續(xù)灌流式液體膨?qū)m機(jī)。

1.2.1 檢查方法 采用宮腔鏡檢查時間一般于月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行，周期紊亂者盡量選擇在陰道流血停止或減少期進(jìn)行。宮腔鏡檢查前常規(guī)進(jìn)行婦科、白帶、血常規(guī)、凝血功能等檢查，膨?qū)m液體選擇5%葡萄糖，膨?qū)m壓力維持在80～120 mmHg。術(shù)前30 min肌注間苯三酚80 mg。術(shù)中取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾；窺陰器顯示宮頸后，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇；檢查前給予2%利多卡因?qū)m頸管局部麻醉，將宮頸管擴(kuò)張至5.5號，置入直管式檢查性宮腔鏡，待膨?qū)m滿意、膨?qū)m液體轉(zhuǎn)清后進(jìn)行全面檢查。依次觀察宮頸內(nèi)口、后壁、前壁、宮底及輸卵管開口，最后邊退鏡邊檢查宮頸管。宮腔鏡診斷參照文獻(xiàn)[2]標(biāo)準(zhǔn)。檢查發(fā)現(xiàn)息肉、可疑子宮內(nèi)膜增殖癥病灶等，定位診刮取活檢組織送病理檢查；宮腔輕中度粘連以微型剪刀分離，發(fā)現(xiàn)子宮黏膜下肌瘤或?qū)m腔重度粘連，取子宮內(nèi)膜活檢，并預(yù)約入院行宮腔鏡電切手術(shù)。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組宮腔鏡下宮腔異常40例(86.96%)，其中宮腔粘連占63.04%(29/40)；B組宮腔異常40例(81.63%)，子宮內(nèi)膜息肉占40.81%(20/49)，且息肉病理檢查結(jié)果與宮腔鏡下診斷一致。兩組宮腔鏡宮腔異常檢出率比較，見表1。

注：與A組比較，*P<0.01。

3 討論

RSA及原發(fā)不孕均病因復(fù)雜，宮腔異常是導(dǎo)致兩種病癥的重要原因，主要表現(xiàn)為宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤等。宮腔鏡是微創(chuàng)性婦科診療技術(shù)，用于宮腔內(nèi)檢查及治療。

本研究中，宮腔鏡檢查RSA宮腔粘連發(fā)生率最高，明顯高于原發(fā)不孕。宮腔粘連的主要病因是子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷與生殖道感染。Amer等[3]報道，90%以上的宮腔粘連由刮宮引起。本研究RSA患者均有宮腔操作史。流產(chǎn)后宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜基底層，或術(shù)后感染等因素干擾子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而導(dǎo)致子宮腔粘連。文獻(xiàn)報道，有2次刮宮史的婦女宮腔粘連比例高達(dá)50%[4]。本文RSA患者宮腔粘連率63.04%，稍高于文獻(xiàn)報道，考慮與樣本量及刮宮次數(shù)有關(guān)。劉秀玲等[5]研究發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中血小板源性生長因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)及基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子1(TIMP-1)表達(dá)均高于正常對照組，重度粘連者又高于輕中度粘連者；劉琳琳等[6]研究發(fā)現(xiàn)，中重度宮腔粘連患者子宮內(nèi)膜中結(jié)締組織生長因子(CTGF)、TGF-β1的平均陽性積分高于正常子宮內(nèi)膜。這些細(xì)胞因子高表達(dá)導(dǎo)致子宮纖維增殖活躍，內(nèi)膜基質(zhì)被纖維組織代替，腺體代之以失活的柱狀上皮細(xì)胞；對激素?zé)o反應(yīng)的單層上皮替代功能層，使功能層與基底層界限不分。宮腔粘連患者盆腔血管造影發(fā)現(xiàn)，子宮基層血管明顯減少甚至閉塞，導(dǎo)致內(nèi)膜血管相應(yīng)改變[7]。這些病理改變可阻礙胚胎的發(fā)育，從而引起流產(chǎn)。

本研究原發(fā)不孕者宮腔鏡下宮腔病變以子宮內(nèi)膜息肉多見，明顯高于RSA，且得到病理結(jié)果證實。子宮內(nèi)膜息肉是一種比較常見的子宮內(nèi)膜增生性疾病，可發(fā)生于任何年齡的婦女，其確切病因不明，可能與雌激素水平高、雌孕激素受體表達(dá)異常、感染、免疫等因素有關(guān)[8]。Cenksoy等[9]發(fā)現(xiàn)，反復(fù)體外受精—胚胎移植(IVF-ET)失敗的原發(fā)不孕患者宮腔鏡檢查結(jié)果顯示，宮腔異常病變以息肉為主，其次為宮腔粘連，與本研究結(jié)果基本一致；摘除息肉后，妊娠率明顯提高。子宮內(nèi)膜息肉患者內(nèi)膜組織HOXA10、HOXA11基因表達(dá)下調(diào)，內(nèi)膜容受性降低，可導(dǎo)致不孕[10]。Ben-Nagi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，切除子宮內(nèi)膜息肉可逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜息肉存在時宮腔灌洗液中TNF-α低水平；行IVF的婦女其月經(jīng)周期第21天子宮內(nèi)膜分泌TNF-α水平與妊娠率呈正相關(guān)[12]。TNF-α是一種具有多種功能的細(xì)胞因子，在整個月經(jīng)周期的子宮內(nèi)膜均有表達(dá)，分泌期達(dá)到高峰并引導(dǎo)胚胎著床[13]。因此，TNF-α低水平是子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致不孕及流產(chǎn)的又一因素。不孕患者子宮內(nèi)膜息肉部分表現(xiàn)為異常子宮出血，甚至無特異性表現(xiàn)。傳統(tǒng)陰道B 超和診斷性刮宮漏診率較高。宮腔鏡的應(yīng)用提高了子宮內(nèi)膜息肉的診斷率，有助于發(fā)現(xiàn)不孕癥的病因；而且對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的息肉樣病變可直視摘除或定位診刮摘除，術(shù)后妊娠例數(shù)明顯增多，但具體數(shù)據(jù)目前尚未進(jìn)行總結(jié)和分析。

總之，RSA患者宮腔鏡下宮腔異常以宮腔粘連最多見，原發(fā)不孕患者以子宮內(nèi)膜息肉最多見；宮腔鏡在對宮腔病變診斷的同時能夠給予相應(yīng)的治療，在原發(fā)不孕及RSA患者的診療過程中有著重要的臨床價值。

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2014-07-15)