急性冠脈綜合征合并心房顫動(dòng)的抗血栓治療

·綜述·

急性冠脈綜合征合并心房顫動(dòng)的抗血栓治療

李宏亮，李廣平

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300000)

摘要：急性冠脈綜合征(ACS)合并心房顫動(dòng)(AF)臨床常見。本文總結(jié)ACS合并AF患者的臨床特點(diǎn)、抗血栓治療方法及保證抗血栓治療安全性的策略，認(rèn)為三聯(lián)藥物(維生素K拮抗劑、阿司匹林和氯吡格雷)抗血栓治療既可減少支架內(nèi)及體循環(huán)栓塞的發(fā)生率，也可通過合理縮短三聯(lián)抗血栓治療時(shí)間降低出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是目前ACS合并AF患者降低病死率改善預(yù)后的有效抗血栓治療方法。

關(guān)鍵詞：心房顫動(dòng);急性冠狀動(dòng)脈綜合征;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;抗血栓治療

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.41.039

中圖分類號(hào)：R714.252

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1002-266X(2015)41-0093-03

收稿日期：(2015-05-25)

心房顫動(dòng)(AF)是臨床上最常見的心律失常之一，急性冠狀動(dòng)脈(冠脈)綜合征(ACS)是臨床上最常見的心血管疾病；AF的抗凝治療是預(yù)防腦卒中等循環(huán)栓塞發(fā)生的重要手段，抗血小板治療是ACS治療的基礎(chǔ)。臨床上ACS合并AF比較常見，治療ACS合并AF患者如何提高抗血栓治療效果而控制出血風(fēng)險(xiǎn)十分重要。本文結(jié)合相關(guān)指南就ACS合并AF的抗血栓治療策略與安全性綜述如下。

1 ACS合并AF的臨床特征及預(yù)后

臨床上，急性心肌梗死合并AF的發(fā)生率為6%～21%，其臨床特征主要是增齡、心力衰竭、心臟左室射血分?jǐn)?shù)減低[1]。另外，急性心肌梗死合并AF患者常有高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死病史，冠脈造影顯示多支血管病變常見，并且女性患者居多[2]。Jabre等[3]關(guān)于心肌梗死伴AF死亡風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)綜述和薈萃分析(共納入43項(xiàng)研究278 854例患者)表明，伴發(fā)AF患者的死亡優(yōu)勢(shì)比是不伴AF患者的1.46倍(95%CI1.35～1.58，I2=76%，涉及23項(xiàng)研究)，對(duì)于新發(fā)AF或既往無AF病史的患者而言，死亡優(yōu)勢(shì)比為1.37( 95%CI1.26～1.49，I2=28%，涉及9項(xiàng)研究)，而既往有AF史的患者其死亡優(yōu)勢(shì)比為1.28(95%CI1.16～1.40，I2=24%，涉及4項(xiàng)研究)。由以上結(jié)果可知，AF會(huì)增加心肌梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。盡管此研究對(duì)重要的AF風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)進(jìn)行了調(diào)整，但是仍然可以確定AF是心肌梗死患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。臨床研究表明，新發(fā)AF會(huì)增加ST段抬高型心肌梗死患者短期(住院期間或心肌梗死后30 d或90 d內(nèi))和長(zhǎng)期(≥1年)病死率，既往存在的AF對(duì)于ST段抬高型心肌梗死患者短期病死率沒有明顯影響，但會(huì)使長(zhǎng)期病死率升高[2]。

2 ACS合并AF的抗血栓治療

對(duì)于需要冠脈支架置入合并AF的患者來說，單純的抗血小板治療不能有效減少血栓栓塞的發(fā)生，單純抗凝治療不能有效預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成，因此三聯(lián)藥物(維生素K拮抗劑、阿司匹林和氯吡格雷)抗血栓治療是合理的。2010年歐洲AF管理指南[4]建議：ACS合并AF患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后應(yīng)使用阿司匹林和氯吡格雷治療(裸金屬支架置入后治療4周，藥物洗脫支架置入后治療6 ～12個(gè)月)。是否口服華法林與病死率升高和主要不良心臟事件的增加密切相關(guān)，與出血率無關(guān)。三聯(lián)療法主要出血事件發(fā)生率在支架置入30 d為2.6%～4.6%，12個(gè)月可增至7.4 %～10.3%。如果三聯(lián)療法維持在較短時(shí)間(如4周)，出血風(fēng)險(xiǎn)較低。因此三聯(lián)療法有一個(gè)可以接受的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。

由歐洲心律協(xié)會(huì)和歐洲介入?yún)f(xié)會(huì)資助的歐洲心臟病協(xié)會(huì)血栓工作小組出版的系統(tǒng)綜述性和共識(shí)性文件建議：對(duì)ACS合并AF患者應(yīng)該短期內(nèi)使用三聯(lián)藥物抗血栓治療并盡快過渡到華法林加一種抗血小板藥(阿司匹林或氯吡格雷)的維持治療，同時(shí)避免使用藥物涂層支架。對(duì)于AF抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED)評(píng)分≤2分的患者來說，置入金屬裸支架需要維生素K拮抗劑(IRN 2.0～2.5)+阿司匹林≤100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三聯(lián)抗血栓治療6個(gè)月；維生素K拮抗劑(IRN 2.0～2.5) +氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林100 mg/d)需要用至12個(gè)月，終身服用維生素K拮抗劑 (INR 2.0～3.0)。若患者HAS-BLED評(píng)分≥3分，指南推薦置入金屬裸支架，需要維生素K拮抗劑(IRN 2.0～2.5)+阿司匹林≤100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d三聯(lián)抗血栓治療4周；維生素K拮抗劑(IRN 2.0～2.5) +氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林100 mg/d)需要用至12個(gè)月，終身服用維生素K拮抗劑(INR 2.0～3.0)。

2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性ST段抬高型心肌梗死指南[5]建議：對(duì)于ST段抬高型心肌梗死伴有AF同時(shí)PCI術(shù)后有永久抗凝治療需要的患者而言，應(yīng)該推薦阿司匹林、ADP受體拮抗劑以及一種口服抗凝藥三聯(lián)治療，以減少與AF相關(guān)的栓塞負(fù)荷及降低支架內(nèi)栓塞。然而三聯(lián)治療增加了出血并發(fā)癥的發(fā)生，因此三聯(lián)使用的時(shí)間應(yīng)盡可能短。選擇裸支架可以縮短三聯(lián)治療的時(shí)間，進(jìn)而減少出血風(fēng)險(xiǎn)。2011年歐洲心臟學(xué)會(huì)非ST段持續(xù)抬高ACS患者的治療指南[6]建議：心肌梗死合并AF三聯(lián)治療是必要的，三聯(lián)治療的時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床情況個(gè)體化制定，需要參考支架的類型，并注意平衡卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)。口服抗凝藥并且行支架置入的患者單用氯吡格雷治療與服用雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林+氯吡格雷)相比，出血風(fēng)險(xiǎn)減少，且沒有增加栓塞事件的發(fā)生[7]。2013 美國(guó)ST段抬高型心肌梗死患者管理指南[8]明確指出：對(duì)于ST段抬高型心肌梗死伴有AF且AF中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(CHADS2)≥2分、機(jī)械性瓣膜病、靜脈栓塞、凝血功能異常的患者應(yīng)該口服維生素K拮抗劑, 三聯(lián)治療(維生素K拮抗劑、阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑)時(shí)間應(yīng)該盡可能縮短以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

2012年AF抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)[9]認(rèn)為對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛合并AF置入支架的抗凝治療應(yīng)采取以下措施：置入金屬裸支架的AF患者可短期(4周)行三聯(lián)抗血栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)治療；12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定型心絞痛患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗血栓治療(西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月) ，之后給予華法林加氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75~100 mg/d)治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12 個(gè)月后若病情穩(wěn)定可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。若無禁忌證，非ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療。若患者伴有AF且具有中高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、Ⅱb/Ⅲa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗血栓治療(華法林或比伐盧定和(或)阿司匹林和氯吡格雷)至少3~ 6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷(75 mg/d)或阿司匹林(75~ 100 mg/d加胃黏膜保護(hù)劑)治療12個(gè)月，此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。急性ST 段抬高型心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí),可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 抑制劑。由于這種聯(lián)合抗血栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn), 在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長(zhǎng)期抗血栓治療原則與非ST段抬高型心肌梗死相同。中國(guó)2010年版急型ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[10]認(rèn)為：合并AF者可在阿司匹林、氯吡格雷基礎(chǔ)上加用華法林，需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。2012中國(guó)非ST段抬高ACS診斷和治療指南[11]建議合并中高危AF患者需要華法林抗凝治療且應(yīng)將INR控制在2.0～2.5。

綜合以上歐美及中國(guó)相關(guān)指南，對(duì)于急性心肌梗死合并AF的患者需要一段時(shí)間的三聯(lián)抗血栓治療(維生素K拮抗劑、阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑)，由于三聯(lián)血抗栓治療必然會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，因此三聯(lián)抗血栓治療的時(shí)間在滿足抗栓抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)盡可能短，建議盡可能選用金屬裸支架。隨后維生素K拮抗劑(IRN 2.0～2.5)+氯吡格雷75 mg/d(或阿司匹林100 mg/d)需用至12個(gè)月，并終身服用維生素K拮抗劑(INR 2.0～3.0)。

3 ACS合并AF抗血栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)與安全性

大多數(shù)臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，ACS合并AF的患者三聯(lián)抗血栓治療是有效的，但是不可避免的是三聯(lián)抗血栓治療必然會(huì)增加出血性，導(dǎo)致安全性降低。出血或輸血的風(fēng)險(xiǎn)主要與三聯(lián)抗血栓治療相關(guān)。整體上，主要的出血風(fēng)險(xiǎn)為1%～15%，多達(dá)21%的患者需要輸血[12]，消化道出血最常見[13]。一般而言，接受三聯(lián)抗血栓治療患者主要的出血風(fēng)險(xiǎn)高于直接接受二聯(lián)抗血小板治療者。出血風(fēng)險(xiǎn)因素為年齡>65歲、卒中史、出血史(例如消化道出血和腦出血)、特殊并存病(腎功能不全，最近的心肌梗死或嚴(yán)重貧血)、多種藥物治療以及未控制的高血壓[14, 15]。主要出血事件的發(fā)生率在沒有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者為1%，有3個(gè)或更多危險(xiǎn)因素患者可達(dá)30%[15]。出血頻率隨著三聯(lián)治療的時(shí)間增長(zhǎng)而增加，三聯(lián)治療使用的時(shí)間為1個(gè)月可能更安全。對(duì)于需要口服抗凝的患者不建議使用，因?yàn)樗幬锿繉又Ъ軐?duì)降低患者梗死率和病死率的作用難以肯定，而只是預(yù)防再狹窄保證靶器官的再灌注。

綜上所述，對(duì)于ACS需要冠脈支架置入合并AF患者，雖然三聯(lián)抗血栓治療會(huì)增加其出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是三連抗血栓治療可減少支架內(nèi)及體循環(huán)栓塞的發(fā)生率，并且通過合理縮短三聯(lián)抗血栓治療時(shí)間能降低出血發(fā)生率。因此，三聯(lián)血抗栓治療仍是目前ACS合并AF患者降低病死率、改善預(yù)后的有效抗血栓治療策略。

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