大承氣湯在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣治療中的應用

王宏飛，王勇強，高紅梅，李寅，陳潔，伊學軍，常文秀

(1 天津市第一中心醫院，天津 300192；2 天津中醫藥大學第一附屬醫院)

大承氣湯在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者機械通氣治療中的應用

王宏飛1，王勇強1，高紅梅1，李寅1，陳潔1，伊學軍2，常文秀1

(1 天津市第一中心醫院，天津 300192；2 天津中醫藥大學第一附屬醫院)

目的 觀察大承氣湯在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)患者機械通氣治療中的應用效果。方法 ALI/ARDS患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組給予機械通氣、抑酸及灌腸治療，觀察組加用以大承氣湯為主方的中醫辨證治療，比較兩組治療前及治療3、7 d后腹內壓、平均氣道壓、C反應蛋白、血肌酐及氧合指數。結果 兩組治療前腹內壓、C反應蛋白、血肌酐水平、氧和指數差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療3 d，兩組腹內壓、氧合指數、血肌酐均較治療前升高(P均<0.01)，但兩組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。治療7 d，兩組腹內壓、平均氣道壓、C反應蛋白、血肌酐均較治療3 d降低，氧和指數升高，且觀察組較對照組改善明顯(P均<0.01)。結論 大承氣湯能夠降低ALI/ARDS機械通氣患者腹內壓，降低炎性指標，改善機體氧合情況，降低血肌酐水平，保護腎功能。

急性肺損傷；急性呼吸窘迫綜合征；大承氣湯；機械通氣；肌酐；腹內壓

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)是機體在全身嚴重感染性休克、燒傷、過度炎癥反應等各類疾病的發展中表現出低氧血癥和呼吸窘迫為主要臨床特點的急性進行性呼吸衰竭[1～3]。若不進行恰當治療，疾病發展到后期表現為多器官功能障礙綜合征(MODS)。1960年國外學者首次提出ALI/ARDS的概念，逐步引起國內外臨床工作者的重視[4]。在ALI/ARDS的發展過程中[5～7]，肺是第1個受到攻擊的臟器，肺泡膜上出現毛細血管擴張、水腫液滲出，肺組織喪失呼吸功能，X線胸片上表現為“白肺”。早期對肺組織采取機械通氣是治療ALI/ARDS肺損傷的主要手段，但機械通氣可導致腹內壓增高，隨著壓力的升高，心血管、腎臟等臟器也會受累[8]。本研究在機械通氣的基礎上，采用大承氣湯辨證治療ALI/ARDS，取得滿意效果[9]?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標準：①符合2006年中華醫學會重癥醫學分會ALI/ARDS診斷和治療指南[10]的診斷標準；②年齡18～75歲。排除標準：①因各種原因無法服用中藥者；②嚴重全身感染性疾病者；③特征人群(孕婦、哺乳期婦女、精神病患者等)；④嚴重心、肝、腎等臟器功能損害者，惡性腫瘤，自身免疫性疾病者。收集2011年11月～2013年10月天津市第一中心醫院重癥監護室符合入選標準及排除標準的ALI/ARDS住院患者60例。按隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。對照組男17例、女13例，年齡(45.8±11.6)歲；觀察組男16例、女14例，年齡(46.7±12.7)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予機械通氣、抑酸及灌腸治療，觀察組在對照組基礎上給予大承氣湯為主方的中醫辨證治療。主方：黃芪15 g，黨參15 g，當歸10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，青皮10 g，桃仁10 g，白芍12 g，赤芍12 g，枳實6 g，蒲公英30 g，炒萊菔子30 g，谷芽20 g，麥芽20 g，芒硝9 g(沖化)，大黃10 g(后下)。惡心、嘔吐者加姜竹茹；反酸者加海螵蛸、瓦楞子；體質弱者減大黃、枳實。水煎服用，1劑/d，服用7 d。

1.2.2 指標觀察方法 兩組分別于治療前及治療3、7 d檢測以下指標：①腹內壓：采用經尿道膀胱壓力(UBP)測定法檢測腹腔內壓力。UBP≥10 cmH2O為腹腔內高壓(IAH)，UBP>25 cmH2O并伴有器官功能不全診斷為腹腔間室綜合征(ACS)。②平均氣道壓：使用德國DRAGER Evita 4呼吸機，每天記錄平均氣道壓。③ C反應蛋白(CRP)、血肌酐及氧合指數：采集動脈、靜脈血，取樣后立即送檢，測定血氣分析、血肌酐、CRP。

2 結果

治療7 d，對照組死亡3例。兩組治療前后腹內壓、平均氣道壓等指標比較見表1。

注：與本組治療前比較，#P<0.01；與本組治療3 d比較，▲P<0.01；與對照組治療7 d比較，*P<0.05，△P<0.01。

3 討論

機械通氣可引起長期臥床患者腹腔壓力增高，導致多個系統損傷，其原因為機械通氣能減少器官的血液灌注，造成組織缺血[11]。尤其是腹內壓達到15 cmH2O以上時，內臟缺血更為嚴重。本研究也發現，隨著腹內壓的升高，反映腎功能的血肌酐水平明顯上升。研究[12]發現，ALI/ARDS機械通氣患者中，腹內壓高者APACHEⅡ評分、住院病死率高，MODS發生率、腎功能衰竭比例高，而且腹內壓增高后會使腸壁水腫、腸蠕動減弱、回心血液減少，加重腎缺血狀態。

ALI/ARDS的中醫診斷應為暴喘證。中醫認為肺朝百脈，若肺失治節，通調失職，致血液停滯，痞結不散，外邪入侵，正氣受損，腸道菌群入血，內毒素大量釋放，邪毒亢盛，表現為膿毒血癥。中醫治療ALI/ARDS的原理為抑制炎癥反應，清除毒素作用，抗菌作用，調節免疫功能。結合“肺合大腸”，從瀉下里實、通降腑結入手，一旦燥實下泄，肺復宣降，則氣順喘平。通過逐出大腸之邪，腸道氣壓下降，有利于恢復腸道組織功能，同時減輕肺的負擔，從而改善肺循環，利于病灶清除。本研究結果表明，治療7 d兩組腹內壓、平均氣道壓、CRP、血肌酐水平均較治療3 d下降，觀察組效果優于對照組(P均<0.05)。表明采用大承氣湯辨證治療ALI/ARDS機械通氣患者，可有效蕩滌胃腸，改善胃腸局部血流和毛細血管通透性，促進胃腸蠕動，降低腹內壓，防治胃腸功能障礙，保護腎功能[13]。

[1] Eddy V, Nunn C, Morris JA. Abdominal compartment syndrome:the Nashville experience[J]. Surg Clin North Am, 2014,77(4):801-812.

[2] 李明岳,余小舫,劉嘉林.腹內壓變化與急性胰腺炎病變嚴重程度的相關性[J].廣東醫學,2014,25(2):146-147.

[3] 孫華,翁衛群,陳峰,等.腹內壓監測在多器官功能障礙綜合征防治中的意義[J].中國危重病急救醫學,2013,16(11):687-688.

[4] Nast-Kolb D, Bail HJ, Taeger G. Current diagnostics for intra-abdominal trauma[J]. Chirurg, 2012,76(10):919-926.

[5] 孫士錦,張宇,麻曉林,等.創傷后腹腔間隙綜合征的研究進展[J].中華創傷雜志,2011,22(11):849-851.

[6] 吳益芬,鄭艷萍.腹腔間隙綜合征患者腹內壓與腎功能變化的相關性研究[J].護士進修雜志,2014,22(7):592-594.

[7] 王配合.創傷后并發腹腔間隙綜合征的診斷和治療[J].醫學理論與實踐,2013,16(9):1024.

[8] 孫華,翁衛群,陳峰,等.腹內壓監測在多器官功能障礙綜合征防治中的意義[J].中國危重病急救醫學,2004,16(11)：687-688.

[9] 王蘭，李黎明，晁彥公，等.加味大承氣湯對機械通氣患者胃腸功能保護作用臨床研究[J].北京中醫藥大學學報，2006，29(11)：788-789.

[10] 中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J].中國實用外科雜志,2007,27(10):1-6.

[11] Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intra-abdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study[J]. Crit Care Med, 2013,33(2):315-322.

[12] Chatzika K, Manika K, Kontou P, et al. Moxifloxacin pharmacokinetics and pleural fluid penetration in patients with pleural effusion[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014,58(3):1315-1319.

[13] 王宏飛,王勇強,常文秀,等.中醫辨證治療急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征機械通氣患者胃腸功能障礙的臨床研究[J].中國中西醫結合急救雜志,2014,11(6):416-419.

天津中藥管理局中醫、中西醫結合科研基金資助項目(11087)。

常文秀，E-mail： changwx@sina.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.12.011

R563

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1002-266X(2015)12-0033-02

2014-10-24)